Κλινικός Έλεγχος στο ΕΣΥ: Μπορούμε, θέλουμε;

Το θέμα μας είναι η εισαγωγή στο ΕΣΥ και στον ΕΟΠΠΥ των τεχνικών και εργαλείων της «Οργανωμένης Φροντίδας» (Managed Care) και ειδικά εισαγωγή του Κλινικού Ελέγχου (Clinical Audit). 

Ο στόχος δεν είναι άλλο από την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας σε λογικό κόστος μέσω του καθημερινού ιατρικού ελέγχου των περιστατικών σε ατομικό επίπεδο με τη χρήση προτύπων, διασφαλίζοντας την Ιατρική Αναγκαιότητα (Medical Necessity) και την Ιατρική Καταλληλότητα (Μedical Αppropriateness)
Δεν είναι ένα ουτοπικό σενάριο. Αυτές οι τεχνικές εφαρμόζονται με επιτυχία σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες περιορίζοντας σημαντικά τις δαπάνες υγείας και παράλληλα διασφαλίζοντας την ποιότητα των παρεχομένων ιατρικών διαδικασιών.
Εφαρμόζεται και στην Ελλάδα την τελευταία 12ετία. Μόνο όμως στον ιδιωτικό τομέα, με πολύ αξιόλογα αποτελέσματα κυρίως ως προς τον εξορθολογισμό του κόστους των υπηρεσιών υγείας είτε των εξωνοσοκομειακών είτε των νοσηλειών.
Ξεκίνησε από τις ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες με σκοπό τον περιορισμό του υπέρογκου κόστους που κατέβαλαν για λήψη υπηρεσιών υγείας των ασφαλισμένων τους (έως 24% μείωση του κόστους ιατρικών εξόδων και έως 45% μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας)
Ένα τελευταίο παράδειγμα όπου εξωτερικός ελεγκτικός μηχανισμός επέφερε άμεσες και σημαντικές μειώσεις στις νοσοκομειακές δαπάνες είναι η περίπτωση του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ).
Ο έλεγχος αφορούσε νοσηλείες παρελθόντων ετών σε ιδιωτικά νοσοκομεία. Σε έλεγχο 1.200 νοσηλειών, συνολικής αξίας 12,2 εκ. €, το Ταμείο του Δημοσίου προσκόμισε οικονομικά οφέλη που υπερέβαιναν τα 2,1 εκ. €. Επρόκειτο για περικοπές της τάξης του 17,5% οι οποίες έγιναν αποδεκτές από όλα τα ιδιωτικά Νοσοκομεία που ελέγχθησαν, όταν ο μέσος όρος των περικοπών του ελεγκτικού μηχανισμού του ΟΠΑΔ δεν υπερβαίνει το 3%.
Εκτιμάται ότι τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι ακόμη πιο σημαντικά αν ο έλεγχος γινόταν σε πραγματικό χρόνο (real time audit) και όχι αναδρομικά. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι το κόστος για για τον παραπάνω πιλοτικό έλεγχο ήταν μόλις 57.000€. (κόστος προς όφελος 1 προς 38)
Το νέο για τα ήθη του Δημοσίου μοντέλο ελέγχου ανοίγει τον δρόμο σε έναν διαφορετικό τρόπο λειτουργίας των ασφαλιστικών ταμείων (και ειδικά του ΕΟΠΥΥ), με τεκμηριωμένους ελέγχους για κάθε δαπάνη, από εξωτερικούς φορείς είτε αναδρομικά είτε σε πραγματικό χρόνο, δηλαδή ταυτόχρονα με τη νοσηλεία.
Όλη η παραπάνω εμπειρία, με τα συγκεκριμένα αποτελέσματα, μπορεί σήμερα πια να μεταφερθεί άμεσα και εύκολα στον Δημόσιο Τομέα της Υγείας όπου γίνεται τεράστια κατασπατάληση οικονομικών, υλικών και ανθρώπινων πόρων. Αναφέρουμε χαρακτηριστικά ότι σήμερα στο Δημόσιο τομέα η ΜΔΝ υπολογίζεται στις 5 – 6 ημέρες ενώ στον ιδιωτικό τομέα είναι μόλις 2ημέρες.
Σήμερα, ο ιδιωτικός τομέας ιατρικών ελεγκτικών υπηρεσιών στην Ελλάδα διαθέτει εξειδικευμένο και έμπειρο ιατρικό προσωπικό, μακρόχρονη διοικητική – διαχειριστική επάρκεια, πλήρως ανεπτυγμένα ηλεκτρονικά συστήματα με λογισμικό ειδικά δημιουργημένο γι’αυτό το σκοπό, νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή εμπειρία, γνώση της αγοράς και των τιμοκαταλόγων όλων των διαγνωστικών εξετάσεων και των ιατρικών πράξεων και αμοιβών.
Το υπάρχον αυτό πλαίσιο, μπορεί να εγγυηθεί άμεσα και ορατά αποτελέσματα όσον αφορά κυρίως την περικοπή του κόστους νοσηλείας και διάγνωσης. Τα αποτελέσματα αυτά θα είναι ιδιαιτέρως εντυπωσιακά ειδικά τους πρώτους μήνες λειτουργίας του ελεγκτικού μηχανισμού, διότι τότε θα αποδειχτούν και θα περικοπούν οι ακραίες μορφές κατασπατάλησης πόρων όπως είναι για παράδειγμα οι «διαγνωστικές» νοσηλείες αλλά και η υπερπληθώρα άχρηστων εξετάσεων, πράξεων, ειδικών υλικών, φαρμάκων και ημερών νοσηλείας που γίνονται καθημερινά στις δημόσιες και ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας της χώρας αυτής.
Η μείωση των τιμών φαρμάκων και υλικών είναι πολύ χρήσιμη και ρίχνει το κόστος αλλά τα αποτελέσματα είναι χρονικά περιορισμένα μια και η άλλη παράμετρος του κόστους είναι η ποσότητα. Αυτή ελέγχεται όπως γνωρίζετε κυρίως από τους γιατρούς στην καθ’ημέρα πράξη και πολλά παραδείγματα του παρελθόντος έχουν δείξει ότι όταν μειώνονται οι τιμές και δεν εφαρμόζεται έλεγχος έχουμε εκτίναξη στις ποσότητες των ιατρικών υπηρεσιών, φαρμάκων υλικών εξετάσεων κλπ.
Επίσης δεν αρκεί μόνο το οικονομικό audit με ορκωτούς λογιστές στα νοσοκομεία μια και δεν μπορούν να ελέγξουν την κλινική διαχείριση των ασθενών από τους γιατρούς (πχ ελέγχουν αν είναι σωστή η προμήθεια και η τιμή ενός στεντ αλλά δεν μπορούν να πουν αν ο ασθενής χρειάζεται ένα ή τέσσερα!) Είναι η κατάλληλη στιγμή να εξορθολογιστεί το σύστημα και να συγκρατήσουμε τις δαπάνες χρησιμοποιώντας τεχνικές και εργαλεία «οργανωμένης φροντίδας» (managed care).
Αυτό μπορεί να γίνει με ανάθεση σε ειδικευμένες στο Clinical Audit εξωτερικές εταιρείες (πρέπει οπωσδήποτε να αποφευχθεί η εμπλοκή των δημόσιων ιατρικών ελεγκτικών υπηρεσιών διότι αυτές αποτελούν, από χρόνια, μέρος του περιγραφόμενου προβλήματος) σε ευρεία κλίμακα (δηλαδή να μην χαθεί χρόνος σε αμφιλεγόμενα πιλοτικά προγράμματα, τα οποία γίνονται “εύκολος στόχος” διότι συσπειρώνουν κατ’ αποκλειστικότητα εναντίον τους όσους εύχονται την αποτυχία τους) και με την εγγύηση της χρηματοδότησης.
Είναι κατανοητό ότι υπάρχει εδώ ένα παράθυρο ευκαιρίας για την γρήγορη περιστολή δαπανών σε έναν τομέα που κυριολεκτικά αιμορραγεί οικονομικά χρονίως και διαρκώς, χωρίς να διαφαίνονται εύκολα πολλοί εναλλακτικοί τρόποι για να φτάσουμε στο ίδιο αποτέλεσμα. Το βασικό πλεονέκτημα του Ιατρικού Ελεγκτικού Μηχανισμού είναι ακριβώς ότι ασκείται από ανεξάρτητους ιατρούς, οπότε αφαιρεί το επιχείρημα της αυθεντίας με το οποίο η ιατρική κοινότητα στην Ελλάδα προσπαθεί και επιτυγχάνει μέχρι σήμερα την δικαιολόγηση της απίστευτης προκλητής ζήτησης υπηρεσιών που έχει δημιουργηθεί.
Το κόστος αυτού του Ιατρικού Ελεγκτικού Μηχανισμού είναι μικρό (στον ιδιωτικό τομέα αντιπροσωπεύει μόλις το 1% του Μέσου Κόστους Νοσηλείας!) σε σχέση με τη δυνητική μείωση κόστους .
Για όλους τους παραπάνω λόγους, κρίνεται απαραίτητη η εγκατάσταση του Ιατρικού Ελεγκτικού Μηχανισμού στο Δημόσιο Τομέα αν θέλουμε να μειώσουμε δραστικά τις δαπάνες και να διαφυλάξουμε ένα σοβαρό επίπεδο ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας για τους πολίτες. Είναι κάτι που διεθνώς είναι τεκμηριωμένο και απαραίτητο και στην Ελλάδα δοκιμασμένο με εντυπωσιακά αποτελέσματα.