20 ερωτήσεις και απαντήσεις για την αδιευκρίνιστης ακόμα αιτιολογίας ηπατίτιδα στα παιδιά    

του Ηλία Μόσιαλου, 

καθηγητής Πολιτικής Υγείας

1. Υπάρχει συσχετισμός του εμβολίου για τον κορωνοϊό με την αδιευκρίνιστης ακόμα αιτιολογίας ηπατίτιδα που έχουν εμφανίσει περίπου 200 παιδιά σε όλο τον κόσμο;  

Όχι. Καταρχάς λόγω του ότι η πλειονότητα των περιστατικών είναι κάτω των 5 ετών. Τα παιδιά κάτω των 5 ετών δεν έχουν εμβολιαστεί για τον κορωνοϊό.

2. Είναι υψηλότερο από το αναμενόμενο το ποσοστό των παιδιών που εμφάνισε αυτή την αδιευκρίνιστης ακόμα αιτιολογίας ηπατίτιδα σέ όλες τις χώρες που καταγράφηκαν τέτοια περιστατικά;

Όχι σε όλες τις χώρες. Στη Σκωτία ναι έχουν περισσότερες περιπτώσεις από τις αναμενόμενες αλλά όχι στο Ισραήλ ή την Ισπανία.

3. Που παρατηρούνται τα περισσότερα καταγεγραμμένα περιστατικά;

Στο Ηνωμένο Βασίλειο έχουν καταγραφεί 145 περιστατικά (σε έκθεση που δημοσιοποιήθηκε στις 29 Απριλίου). 108 είναι στην Αγγλία και 17 στη Σκωτία. 17 σύμφωνα με το ECDC έχουν παρατηρηθεί και στην Ιταλία, 12 στην Ισπανία, 6 στη Δανία, και αντίστοιχα μικρά νούμερα σε διάφορες άλλες χώρες.

4. Υπάρχει κάποιος γεωγραφικός συσχετισμός των περιστατικών;

Όχι. Τα περιστατικά εμφανίζονται σε διάφορες περιοχές και δεν έχουν ‘κολλήσει’ μεταξύ τους.

5. Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατίτιδας;   

Αναφέρονται ανορεξία, καταβολή, αλλαγή στο χρώμα του δέρματος (ίκτερος) γαστρεντερικά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος, διάρροια και εμετός που προηγήθηκαν της εμφάνισης της οξείας ηπατίτιδας, ενώ πολλές περιπτώσεις είχαν και πυρετό.

6. 6.Είχαν νοσήσει όλα αυτά τα παιδιά παλιότερα με κορωνοϊό;

Όχι, αλλά ένα πολύ μεγάλο ποσοστό αυτών έχει καταγεγραμμένο ιστορικό νόσησης. Ταυτόχρονα όμως να πούμε πως δεν έχει γίνει ενδελεχής ανάλυση σε όλα τα περιστατικά. Υπάρχει βέβαια η καταγραφή αυτών που είχαν ενεργή νόσο κατά την εισαγωγή τους. Να θυμίσουμε όμως πως πολύ συχνά τα παιδιά νοσούν ασυμπτωματικά ή ελαφρά, κάποια από αυτά ίσως να μην πήγαιναν σε βρεφονηπιακούς σταθμούς ώστε να εξετάζονται συχνά, όποτε ίσως και οι γονείς να μην το γνώριζαν.

7. Είχαν όλα αυτά τα παιδιά ενεργή λοίμωξη με αδενοϊό κατά την εισαγωγή τους;

Όχι. Για παράδειγμα κανένα από τα 6 παιδιά στη Δανία δεν βρέθηκε θετικό σε αδενοϊό. Ταυτόχρονα, να πούμε όμως πως η βιβλιογραφία αναφέρει πως τα μικρά παιδιά που κολλάνε αδενοϊό μπορεί και να διαγιγνώσκονται θετικά για αρκετούς μήνες μετά τη λοίμωξη.

8. 8.Ποιες νέες πληροφορίες έχουμε από την χθεσινή αναφορά των περιστατικών στην Αλαμπάμα σύμφωνα με ταΑμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (CDC);

Γίνεται αναφορά σε 9 παιδιατρικούς ασθενείς που διαγνώστηκαν θετικοί σε αδενοϊό και αρνητικοί στον κορωνοϊό. (http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7118e1external icon). Ταυτόχρονα όμως δεν αναφέρεται πως έγινε κάποια συγκεκριμένη ανάλυση για να επιβεβαιωθεί η απουσία παλιότερης νόσησης με κορωνοϊό. Επίσης οι βιοψίες ήπατος από 6 ασθενείς κατέδειξαν διάφορους βαθμούς ηπατίτιδας χωρίς όμως (ανοσοϊστοχημικές) ενδείξεις αδενοϊού ή άλλων ιικών σωματιδίων (όπως ταυτοποιήθηκε με ανάλυση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο). Επιπλέον, 7 ασθενείς είχαν ταυτόχρονη μόλυνση με άλλα ιικά παθογόνα όπως τον ιό Epstein-Barr, εντεροϊό/ρινοϊό, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ανθρώπινο κορωνοϊό OC43, και άλλους. Παραμένει ενδιαφέρον πως δεν ανιχνεύτηκαν ιικά σωματίδια στο ήπαρ αυτών των παιδιών.

9. 9.Τι γνωρίζουμε από τη βιβλιογραφία για περιπτώσεις οξείας ηπατικής ανεπάρκειας που να προκαλούνται από αδενοϊό;

Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία που περιγράφουν περιστατικά ηπατίτιδας από λοίμωξη με αδενοϊό που οδήγησε σε μεταμόσχευση 8 παιδιατρικούς ασθενείς, πριν την πανδημία (DOI: 10.1097/PAS.0000000000000834). 7 εξ ’αυτών ήταν ηλικίας κάτω των 18 μηνών. Η συγκεκριμένη δημοσίευση όμως αναφέρεται σε ανίχνευση του ιού στο ήπαρ σε όλους τους ασθενείς. Επιπλέον, εκείνοι οι ασθενείς διαγνώστηκαν με αδενοϊό τύπου 2 ή 5 και όχι τύπου 41 όπως στα περιστατικά στην Αλαμπάμα ή αυτά στο Ηνωμένο Βασίλειο. Λοίμωξη που να οφείλεται αποκλειστικά σε αδενοϊό τύπου 41 και να προκαλεί οξεία ηπατική ανεπάρκεια φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σπάνια.

10. Υπάρχει βιβλιογραφία που να συσχετίζει τη λοίμωξη με κορωνοϊό με ηπατίτιδα στα παιδιά;

Υπάρχουν πολλές αναφορές ηπατίτιδας μετά από λοίμωξη με κορωνοϊό σε ενήλικες στο διάστημα της πανδημίας, όπως γνωρίζουμε. Επίσης έχει καταγραφεί ένα περιστατικό σε βρέφος 10 μηνών στην Ιταλία που μετά από λοίμωξη εμφάνισε πολυφλεγμονωδες σύνδρομο MIS-C και οξεία ηπατική ανεπάρκεια. (DOI: 10.3389/fped.2021.780258). Επιπλέον από την Ινδία, μια αναδρομική μελέτη περιστατικών (προδημοσίευση) σε παιδιατρικούς ασθενείς που παρουσίασαν ηπατίτιδα από τον Απρίλιο 2021 έως τα μέσα Ιουνίου 2021 στην Ινδία, κατέγραψε αύξηση των χαρακτηριστικών της οξείας ηπατίτιδας κατά το δεύτερο κύμα λοιμώξεων από κορωνοϊό (doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.23.21260716).

11. Τί έδειξε η μελέτη στην Ινδία;

Σύμφωνα με τα δεδομένα που καταγράφηκαν σε ένα νοσοκομείο αναφοράς κορωνοϊού σε μία περιοχή της Ινδίας, 33 παιδιά και έφηβοι ανέπτυξαν οξεία ηπατίτιδα αιφνίδιας έναρξης χωρίς ιστορικό προϋπάρχουσας ηπατικής νόσου, ή άλλη αιτιολογία οξείας ηπατίτιδας. Οι ασθενείς όμως είχαν πρόσφατο ιστορικό (3-6 εβδομάδων) θετικού μοριακού τεστ ή αναδρομικά αποδεδειγμένη λοίμωξη Covid-19 και υψηλό τίτλο αντισωμάτων SARS CoV-2. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς πραγματοποιήθηκαν εργαστηριακά τεστ και ήταν αρνητικοί για ηπατίτιδα A, B, C και E. Μεταξύ αυτών των 33 ασθενών που παρουσίασαν ηπατίτιδα, 25 εμφάνισαν μοναδικά χαρακτηριστικά ηπατίτιδας που σχετίστηκε με λοίμωξη από κορωνοϊό (Covid-19 Associated Hepatitis in Children: CAHC). Δεν είχαν τυπικά συμπτώματα λοίμωξης Covid-19 και όλοι ανάρρωσαν με υποστηρικτική θεραπεία χωρίς επιπλοκές ή θνησιμότητα.

Η μελέτη αυτή βέβαια αναφερόταν στην ανησυχητική εμφάνιση της παραλλαγής Δέλτα που προκάλεσε το τεράστιο κύμα του Covid-19 στην Ινδία. Η πιθανότητα εμφάνιση της σχετιζόμενης με λοίμωξη από κορωνοϊό ηπατιτιδας έχει μεγάλη βαρύτητα όμως επί του παρόντος.

12. Τι θεωρούν οι βρετανικές υγειονομικές αρχές ως πιο πιθανά αίτια;

Για την ώρα οι υποθέσεις εργασίας προσανατολίζονται γύρω από τη λοίμωξη με αδενοϊό σε έδαφος αυξημένης ευαισθησίας. Δηλαδή πως λόγω κάποιου ακόμα αδιευκρίνιστου παράγοντα επηρεάζονται τα μικρά παιδιά, οι λοιμώξεις από αδενοϊό εξελίσσονται διαφορετικά από ότι συνήθως και μπορούν να προκαλέσουν την προκειμένη ανοσοπαθολογία. Θα μπορούσε επίσης να ευθύνεται η προηγούμενη έκθεση σε κορωνοϊό ή άλλη λοίμωξη, η ταυτόχρονη λοίμωξη αδενοϊού με κορωνοϊό, μια νέα παραλλαγή αδενοϊού, ένα νέο παθογόνο που είτε δρα μόνο του είτε ως ταυτόχρονη λοίμωξη με αδενοϊό η/και κορωνοϊό, ή ακόμα και μια νέα παραλλαγή του κορωνοϊού.

13. Πως μεταδίδεται αν είναι αδενοϊός ή κορωνοϊός ή συνδυασμός των 2;

Με τον ίδιο τρόπο, όπως και ο κορωνοϊός, δηλαδή αερογενώς.  Οι αδενοϊοί μεταφέρονται κυρίως μέσω σταγονιδίων. Επιπλέον μπορούν να μεταφερθούν και μέσω της κοπρανοστοματικής οδού, ενώ μπορεί να γίνει διασπορά και στα μάτια με τα χέρια. Για αυτό καλό είναι να επιβλέπουμε και τα μικρά παιδιά ώστε να πλένουν σωστά τα χέρια τους.

14. Πωςαποφεύγουμε το να κολλήσουμε;   

Για την ώρα ο τρόπος προφύλαξης είναι η τήρηση των υγειονομικών πρωτοκόλλων, όπως ίσχυαν και ισχύουν και για τον COVID, για παράδειγμα η συχνή πλύση των χεριών, η χρήση μάσκας σε εσωτερικούς χώρους, και η προσοχή στις επιφάνειες.  Επίσης, ας αποφεύγουμε και άτομα με τα συμπτώματα που αναφέρονται ως ενδεικτικά.

15. Μπορεί να φταίνε τα lockdown για την αυξημένη ευαισθησία των παιδιών έναντι σε αδενοϊούς αν ο αδενοϊός έχει σχέση με τις ηπατίτιδες;

Η αυξημένη ευαισθησία εξετάζεται αλλά παράλληλα εκφράζονται αμφιβολίες. Ο μεγαλύτερος αριθμός κρουσμάτων έχει εντοπιστεί στο Ηνωμένο Βασίλειο που δεν έχει πολιτική μηδενικής διασποράς. Επίσης τα παιδιά δεν φορούσαν μάσκες στα σχολεία, όπως σε άλλες χώρες. Αντιθέτως, δεν έχει αναφερθεί μέχρι στιγμής μεγάλος αριθμός κρουσμάτων σε χώρες που εφάρμοσαν πολύ αυστηρότερα μέτρα και lockdown σε σύγκριση με το HB. Και καθόλου κρούσματα σε ώρες που μέχρι πρόσφατα είχαν πολιτική μηδενικής διασποράς του κορωνοϊού, όπως η Νέα Ζηλανδία.

16. Αν χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος σε παιδιά, μπορεί να γίνει στην Ελλάδα;

Δυστυχώς όχι. Άλλα η ώρα μας έχει συνεργασία με την Ιταλία για την μεταφορά των παιδιών πληρωμές που θα χρειαστούν μεταμόσχευση και οι διαδικασίες της μεταμόσχευσης είναι ταχύτατες.

17. Θα γίνονται μεταμοσχεύσεις και στην Ελλάδα τα επόμενα χρόνια;

Χρειάζεται να αποκτήσουμε επαρκείς υποδομές για τις μεταμοσχεύεις ήπατος (και ενήλικων και παίδων) και στη χώρα μας. Το Εθνικό Σχέδιο για τις μεταμοσχεύσεις που εκπόνησα, μετά από πρωτοβουλία του ιδρύματος Ωνάση, σε συνεργασία με τον Καθηγητή του Imperial College Βασίλειο Παπαλόη, εμπεριέχει συγκεκριμένες προτάσεις για την ενίσχυση και αναβάθμιση των υπαρχουσών υπηρεσιών.

18. Τα υπάρχοντα εμβόλια αντιμετωπίζουν τη συγκεκριμένη ηπατίτιδα;

Όχι γιατί κανένας από τους γνωστούς ιούς δεν προκαλεί αυτή την αδιευκρίνιστης ακόμα αιτιολογίας ηπατίτιδα.

19. Θα βγει εμβόλιο για τη νέα ηπατίτιδα;

Χωρίς να ξέρουμε το αίτιο δεν μπορούμε να μιλάμε για εμβόλιο αυτή τη στιγμή. Αν το αίτιο είναι ο κορωνοϊός τότε θα εξεταστεί η επέκταση των εμβολιασμών στα παιδιά μικρής ηλικίας.

20. Πρέπει να ανησυχούμε πολύ;

Μέχρι στιγμής ο αριθμός των περιστατικών παγκοσμίως είναι εξαιρετικά μικρός. Δεν γνωρίζουμε ακόμα τα ακριβή αίτια που προκαλούν αυτή τη μορφή ηπατίτιδας.

Όπως έχουν αναφέρει και το Ηνωμένο Βασίλειο και το Ισραήλ, αλλά και άλλες χώρες, η οξεία ηπατίτιδα από αδιευκρίνιστα αίτια στα παιδιά ίσως να σχετίζεται με προηγούμενη λοίμωξη από κορωνοϊό ή από συνύπαρξη λοίμωξης αδενοϊού και κορωνοϊού. Μπορεί όμως να υπάρχουν κα άλλοι παράγοντες.

Θα περιμένουμε τις αναλύσεις και τους αντίστοιχους συσχετισμούς στις άλλες χώρες και ελπίζουμε για την καλύτερη εξέλιξη αυτών των περιστατικών.