Αποζημίωση βάσει της αξίας

Καινοτόμες μεθόδους αλλά και την έλλειψη του κατάλληλου μοντέλου υποδοχής ανάδειξε ο κ.Αθανάσιος Λοπατατζίδης, Group Commercial Executive Director, AFFIDEA  στην ομιλία του με τίτλο «Καινοτόμες μέθοδοι αποζημίωσης ΠΦΥ με βάση την αξία»  κατά το 3^ο Health Innovation Conference.

Το ζωτικό ζήτημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και εν γένει για το σύστημα υγείας είτε είναι δημόσιο είτε ιδιωτικό επεσήμανε ο κ.Λοπατατζίδης  καθώς το κόστος του αυξάνει με γεωμετρική πρόοδο, αντίθετα με το γεγονός ότι υπάρχουν πολλά καινοτόμα φάρμακα και θεραπείες. Παρά το γεγονός ότι έχουν διατεθεί δισεκατομμύρια σε έρευνα, το όφελος που έχουν οι πολίτες από αυτή την δαπάνη δεν είναι το επιθυμητό, ιδιαίτερα λαμβάνοντας υπόψιν το προσδόκιμο επιβίωσης.

Πολλοί λόγοι υπάρχουν για αυτό το φαινόμενο. Μια αιτία αποτελεί και ο τρόπος διαβίωσης των σύγχρονων κοινωνιών. Συγκεκριμένα, ο κ. Λοπατατζίδης τόνισε ότι «ζούμε σε μια εποχή αφθονίας η οποία μας οδηγεί στην παχυσαρκία», ενώ η εγρήγορση που έχουμε λόγω του νέου lifestyle δεν είναι ακόμα στο επιθυμητό επίπεδο, ώστε να βελτιώσουμε  την κατάσταση υγείας μας.

Ο μεγάλος καταγραφόμενος αριθμός καρκίνου οφείλεται και στο γεγονός ότι έχουμε πλέον τα συστήματα για να τον καταγράψουμε και κυρίως στο γεγονός ότι ένα μικρό ποσοστό των πολιτών ακλουθούν έναν υγιή τρόπο διαβίωσης:  το 52 % των πολιτών παγκοσμίως δεν ακολουθεί ένα υγιή τρόπο διαβίωσης και μόλις το 3% ακολουθεί το σωστό μονοπάτι.

Ειδικότερα, το γεγονός αυτό αντανακλάται και στο σύστημα υγείας, τα οποία κατανέμουν τις δαπάνες, ώστε να αντιμετωπίσουν από την στιγμή που θα εμφανιστεί, δηλαδή να θεραπεύσουν την ασθένεια παρά να την προλάβουν, επαναπροσδιορίζοντας τον τρόπο ζωής ώστε να μην εμφανιστεί αυτή η ασθένεια. «Και αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόλις το 3% των δαπανών παγκοσμίως να κατευθύνονται στην πρόληψη των παραγόντων που οδηγούν σε προβλήματα υγείας και το υπόλοιπο 97% να καταναλώνεται σε διάφορες θεραπείες.» αποσαφήνισε ο κ. Λοπατατζίδης.
Από την πλευρά των αποζημιωτών -πληρωτών προσπαθούν να κατανοήσουν μια καινούργια κατάσταση αύξησης κόστους, αυξάνοντας κι αυτοί με τη σειρά τους είτε το ποσοστό συμμετοχής των πολιτών είτε τα ασφάλιστρα. Ιδιαίτερα στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού γίνονται κινήσεις  για να προστατευτούν από τις αλλαγές που επέρχονται.

Για παράδειγμα ένας συνασπισμός, δηλαδή  τα τελευταία χρόνια παρατηρούνται κινήσεις όπως η δημιουργία μιας μεγάλης αλυσίδας φαρμακείων να εξαγοράζει μια μεγάλη ασφαλιστική εταιρεία στην Αμερική ή τρεις κολοσσιαίοι οργανισμοί να συνασπίζονται, ώστε να φτιάξουν τα δικά τους νοσοκομεία που θα θεραπεύουν τους εργαζόμενους τους.

«Είναι εμφανές ότι στο χώρο της υγείας απουσιάζει η τυποποίηση, δηλαδή η δυνατότητα εκείνη για να μετρήσουμε τα αποτελέσματα με το καλύτερο δυνατό τρόπο» σχολίασε ο κ. Λοπατατζίδης. Στην Ευρώπη και στην Αμερική πλέον επικρατεί η προσπάθεια δημιουργίας αλυσίδων τυποποιημένων υπηρεσιών μέσω εξαγορών και συγχωνεύσεων ώστε να προσφέρουν φροντίδα σε χαμηλότερο κόστος.

Μοντέλο αποζημίωσης

Τα συστήματα περνούν από ένα μοντέλο, το οποίο βασιζόταν σε μια αποζημίωση κατά πράξη  και στην καλύτερη περίπτωση υπήρχε κάποιος φορέας που είχε το ρόλο του τροχονόμου στη ροή των περιστατικών. «Το μοντέλο κατά το οποίο αποζημιώνει και ο ΕΟΠΥY σήμερα πολλές από τις υπηρεσίες του, θεωρείται απαρχαιωμένο και έχει περάσει στη δεύτερη γενιά του σε πολλά μέρη της Αμερικής και της Ευρώπης όπου η αποζημίωση είναι μια μορφής κλειστού προϋπολογισμού με συγκεκριμένο εύρος παροχών»  υποστήριξε ο κ. Λοπατατζίδης. Αντίθετα όπως περιέγραψε ο ίδιος «το σύγχρονο μοντέλο «αποζημίωσης στην «βάση της αξίας» βασίζεται σε μια κατηγορία ελάχιστων υπηρεσιών που θα προσφέρει ένας ή περισσότεροι φορείς ώστε να πετύχουν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.»

Το 50% των αποζημιώσεων στην Αμερική γίνονται με αυτό το μοντέλο πλέον, ενώ στην Ευρώπη, στην Ελβετία, στην Γαλλία, στην Βρετανία, στις Σκανδιναβικές χώρες, ίσως και στην Ολλανδία έχουν αρχίσει να υιοθετούν αυτό το μοντέλο και να κάνουν τους παρόχους να κάνουν διαπραγματεύσεις με το κράτος. Αυτό το μοντέλο λέγεται «cost sharing»  στην ασφαλιστική αγορά. Είναι εμφανές ότι λόγου και του υψηλού κόστους χάρη στα υπάρχοντα πλέον εργαλεία πρόβλεψης, οι εταιρείες οδηγούνται σε μια μεθοδολογία να διασφαλίσουν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα υγείας με το μικρότερο δυνατό κόστος.

Τέλος ο κ. Λοπατατζίδης παρουσίασε ένα παράδειγμα εφαρμογής την συνεργασία που έκανε ο ομαλός AFFIDEA στην Ιταλία και αφορά ορθοπεδικά περιστατικά που αντιμετωπίζονται σε εξω-νοσοκομειακή μορφή σε επίπεδο χειρουργείων ημέρας, δηλαδή εξω-νοσοκομειακά ιατρεία που λειτουργούν 24 ώρες το 24ωρο στη γειτονιά.

Τα περιστατικά αφορούν κυρίως ανθρώπους που κάνουν χειρονακτικές εργασίες ή εργαζόμενους σε γραφείο που έχουν μια τάση σώματος να νοσήσουν αργότερα. Τα περιστατικά βαθμολογούνται και οι γιατροί αξιολογούν εάν πρέπει να γίνει μια μαγνητική. Σε τέτοια περίπτωση επαναβαθμολογούνται και λαμβάνονται μέτρα πρόληψης σε επίπεδο ημερήσιας νοσηλείας.

Μάλιστα ο κ. Λοπατατζίδης σημείωσε ότι  η εν λόγω μεθοδολογία «έχει επιφέρει αποτέλεσμα των χαμένων ημερών εργασίας που είναι κι αυτό σημαντικό, της τάξης των 18%, και μια μείωση του μακροπρόθεσμου κόστους που είναι της τάξης του 20%.» Τέτοιες μεθοδολογίες έχουν εφαρμοστεί στη νευροχειρουργική, στη γυναικολογία με αποτέλεσμα να υπάρχουν ήδη σημαντικά και παρήγορα αποτελέσματα, ενώ το 30% των ασθενών δηλώνει ευχαριστημένο.