Η επόμενη μέρα: εφαρμόζουμε το Σουηδικό μοντέλο ή τη χρυσή τομή των καλύτερων προσεγγίσεων;

Ηλίας Μόσιαλος, καθηγητής Πολιτικών Υγείας,  εκπρόσωπος της Ελλάδας σε διεθνείς οργανισμούς για θέματα διαχείρισης της νόσου Covid-19

Στην αντιμετώπιση της κρίσης του κορωνοϊού, οι αντιδράσεις των περισσότερων χωρών μπορούν να κατηγοριοποιηθούν κάτω από 5 ευρείες μορφές προσεγγίσεων:

1. Η προσέγγιση των περισσότερων χωρών, που έκλεισαν έγκαιρα μεγάλα τμήματα των τομέων της οικονομίας και τις εκπαιδευτικές δραστηριότητες (όπως Ελλάδα, Αυστρία, Δανία, Πορτογαλία).
2. Η προσέγγιση των χωρών αυτών που υστέρησαν χρονικά (όπως Ισπανία, ΗΠΑ, και ως ένα βαθμό Γαλλία).
3. Η προσέγγιση αυτών που προσπάθησαν να εφαρμόσουν τη θεωρία της ανοσίας της αγέλης (όπως η Αγγλία).
4. Η προσέγγιση της Σουηδίας που προσπαθεί να πέτυχει επίσης την ανοσία της αγέλης, αλλά δεν το δηλώνει επίσημα. Αλλά μιλώντας για τη Σουηδία μιλάμε για πολίτες με τεράστια εμπιστοσύνη στους θεσμούς και στην κυβέρνηση. Μιλάμε επίσης για μια διαφορετική δομή οικογένειας, που οι ηλικιωμένοι πολύ συχνά μένουν μόνοι τους ή αποφασίζουν να ζήσουν σε οίκους ευγηρίας. Η κυβέρνησή στη Σουηδία ζήτησε από τους ηλικιωμένους και τους ευπαθείς να περιορίσουν τις δραστηριότητές τους και το έκαναν εν πολλοίς. Ταυτόχρονα, από τους υπόλοιπους ζήτησε να προσέχουν και να κρατήσουν τα μέτρα υγιεινής και φυσικής απόστασης.
5. Η προσέγγιση της Νότιας Κορέας και της Ταϊβάν, που ενώ δεν επέβαλαν σημαντικούς περιορισμούς στην οικονομική δραστηριότητα, συνδύασαν την επιτήρηση με συνεχή τεστ, επισταμένη ιχνηλάτηση και εφαρμογή των μέτρων της φυσικής απόστασης. Μιλάμε όμως και εδώ για χώρες που οι πολίτες ακούνε τις κυβερνήσεις και τους ειδικούς και συμμορφώνονται αντίστοιχα.

Ας πάμε τώρα να δούμε από κοντά και να κρίνουμε εκ του, ως τώρα, αποτελέσματος τι έχει συμβεί και ποιες χώρες είχαν τις μεγαλύτερες επιπτώσεις από την πανδημία.

• Οι χώρες που υποτίμησαν το πρόβλημα όπως οι ΗΠΑ και η Ισπανία και οι χώρες που προσπάθησαν να εφαρμόσουν τη θεωρία της ανοσίας της αγέλης χωρίς όμως να δώσουν συστάσεις, είχαν τις μεγαλύτερες επιπτώσεις.

• Ακολουθεί η Σουηδία, και μετά οι άλλες 2 κατηγορίες που εφάρμοσαν τα μέτρα της φυσικής απόστασης σε συνδυασμό με μέτρα περιορισμού της οικονομικής δραστηριότητας, ή σε συνδυασμό με πιο ήπια μέτρα, αλλά με επισταμένη ιχνηλάτηση και πολλά τεστ.

Ποιος είχε περισσότερο δίκιο;

Σίγουρα όχι οι 2 πρώτες που δεν προστάτευσαν τους ευπαθείς και τους ηλικιωμένους.

Ποια θα ήταν όμως η καλύτερη προσέγγιση;

Αυτή για παράδειγμα της Ν. Κορέας που ενώ δεν επέβαλαν σημαντικούς περιορισμούς στους πολίτες και στην παραγωγή και την εκπαίδευση, συνδύασαν την αντιμετώπιση της κρίσης με συνεχή και πολλά τεστ, ιχνηλάτηση και εφαρμογή των μέτρων της φυσικής απόστασης. Και οι πολίτες αντέδρασαν υπεύθυνα.

Αυτό όμως δεν μπορεί να θεωρηθεί δεδομένο για άλλες χώρες. Πολλές χώρες δεν είχαν δυνατότητα μαζικών τεστ ούτε τεράστιες δυνατότητες ιχνηλάτησης. Είναι επίσης γνωστό πως υπήρχε ανταγωνισμός σε διεθνές επίπεδο και πολλές χώρες απαγόρευσαν τις εξαγωγές ιατροφαρμακευτικού υλικού, εξοπλισμού προστασίας και άλλων σημαντικών για την αντιμετώπιση της κρίσης ειδών. Ούτε κατ’ ανάγκη ο πληθυσμός, πολλών χωρών της Ευρώπης, θα συμπεριφερόταν από την αρχή με τον πειθαρχημένο τρόπο που συμπεριφέρθηκαν σε εκείνες τις χώρες, χωρίς να έχει δει μεγάλες επιπτώσεις εντός της χώρας. Η αλήθεια είναι πως στη χώρα μας κοιτούσαμε την Ιταλία και μετά καταλάβαμε τι είχε συμβεί στις ΗΠΑ και την Ισπανία.

Επομένως εάν γινόταν απλά μια σύσταση στο γενικό πληθυσμό, να κρατά τις αποστάσεις, και άλλη μια στους ευπαθείς απλά για να προσέχουν, θα είχαμε τα ίδια αποτελέσματα τώρα στην Ελλάδα;

Ακόμα και τώρα, ή για την ακρίβεια ειδικά τώρα, βλέπουμε πως κάποιοι αμφισβητούν το λόγο που εφαρμόστηκαν τα μέτρα στην Ελλάδα. Ακόμα και τώρα που το αποτελέσμα της πανδημίας ήταν τόσο ελεγχόμενο για το σύστημα υγείας. Θεωρώ λοιπόν, πως η τακτική της Νότιας Κορέας και της Ταϊβάν θα ήταν δύσκολο να εφαρμοστεί στη χώρα μας τον Μάρτιο.

Μήπως όμως έπρεπε να κάνουμε αυτό που έκαναν οι Σουηδοί και μήπως πάμε να κάνουμε αυτό τώρα;

Στη Σουηδία μέχρι εχθές με πληθυσμό 10.2 εκατομμύρια, είχαν 18.58 φορές περισσότερους θανάτους από την Ελλάδα (2,679 στη Σουηδία και 144 στην Ελλάδα). Η Σουηδία έχει καλύτερο σύστημα υγείας από αυτό της χώρας μας και από άποψη δομών και από άποψη ΜΕΘ. Θα υπογραμμίσω πως η Σουηδία έχει ταυτόχρονα ένα πληθυσμό που στο μεγαλύτερο ποσοστό του ακούει τις οδηγίες και τις εφαρμόζει. Παρά ταύτα, η στρατηγική της Σουηδίας είχε βραχυπρόθεσμα πολύ μεγαλύτερο κόστος σε απώλειες ζωών.

Δεν είναι όμως μόνο οι θάνατοι. Οι πολλοί θάνατοι αντιστοιχούν και σε πολλά άλλα κρούσματα που υπέφεραν και που βίωσαν πολύ βαριά τη νόσο. Γνωρίζουμε πλέον πως όσοι περάσουν βαριά τη νόσο COVID-19 και εισαχθούν στην εντατική μονάδα φροντίδας, ίσως να έχουν μπροστά τους και πολλά άλλα προβλήματα έως την αποκατάσταση (https://www.bloomberg.com/…/life-after-ventilators-can-be-h…).

Εάν δούμε το κόστος της πανδημίας, πέρα από τις ανθρώπινες απώλειες, το κόστος της νόσου για το σύστημα υγείας δεν πρέπει να υπολογίζεται μόνο με βάση τους ανθρώπους που έχασαν τη μάχη με τον ιό. Δεν έχουμε ακόμα όλα τα στοιχεία για να αναλύσουμε τα βαριά περιστατικά, αλλά το κόστος τους για το σύστημα υγείας σε κάθε χώρα, δυστυχώς, υπερβαίνει το κόστος που αντιστοιχεί στους θανάτους.

Πως όμως μπορεί να επιτευχθεί αυτή η περίφημη ανοσία της αγέλης και πως επιτυγχάνεται αυτή;

Για να το πετύχουμε αυτό με βάση τα σημερινά δεδομένα χρειαζόμαστε να αποκτήσουν ανοσία τα 2/3 του πληθυσμού, ώστε να επιβραδυνθεί η μεταδοτικότητα της νόσου. Αυτό δεν σημαίνει πως θα εξαλειφθεί, αλλά πως θα μειωθεί το R0. Ακόμα και με την ανοσία των 2/3 αν υπάρχουν 1000 κρούσματα σε μια χώρα, με R0=0.5 αυτοί θα το μεταδώσουν σε άλλους 500. Άρα το πρόβλημα δεν εξαλείφεται πλήρως, σίγουρα όμως μειώνεται.
Για να υπάρχει πραγματική μείωση θα πρέπει η ανοσία να ισχύει για όλους όσους κολλήσουν, αλλά και να διαρκεί για ένα σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, τουλάχιστον για ένα έτος.

Υπάρχουν όμως αρκετές αβεβαιότητες και εδώ. Θα αναφέρω μόνο δύο λέξεις που όμως εμπερικλείουν τεράστια ποσοστά αβεβαιότητας αναφορικά με την ποσοτικοποίηση του ρίσκου: την ασυμπτωματικότητα και την ανοσία. Έχω αναφερθεί εκτενώς και στις δυο και έχω υπογραμμίσει πως τα επιστημονικά (κλινικά και επιδημιολογικά κυρίως) δεδομένα είναι ακόμα ελλιπή, και θα είναι δυστυχώς ελλιπή και για τους επόμενους μήνες.

Άρα όσοι επιδιώκουν την ανοσία της αγέλης άμεσα η έμμεσα παίρνουν ρίσκο. Ας υποθέσουμε όμως πως υπάρχει ανοσία για ένα έτος και πως αυτό το ρίσκο δεν υπάρχει.

Υπάρχει άλλο ρίσκο στο οποίο πρέπει να επικεντρωθούμε ;

Για να αναπτύξουν ανοσία τα 2/3 του πληθυσμού θα πρέπει να εκτεθούν στη νόσο πάνω από 6 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ελλάδα. Πολλοί επιστήμονες ισχυρίζονται πως η θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 0,5 – 1%, αλλά ας αξιολογήσουμε για χάρη της συζήτησης το σενάριο που η θνητότητα είναι μόνο 0,2 – 0,25%, και πως αυτοί που θα εκτεθούν θα είναι οι νεότεροι. Ας θεωρήσουμε και πως η πλειοψηφία αυτών θα είναι νέοι άνθρωποι χωρίς σημαντικά προβλήματα υγείας (παρότι πολλοί μπορεί να έχουν κάποιο πρόβλημα υγείας και μην το γνωρίζουν). Στην περίπτωση αυτή ο αριθμός των θανάτων θα ήταν μεταξύ 12 και 15,000. 12-15000 συμπολίτες μας δηλαδή θα πέθαιναν.

Μπορεί να το αντέξει αυτό η ελληνική κοινωνία; Μάλλον όχι.

Επομένως τι θα πρέπει να κάνουμε στο επόμενο διάστημα;

Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τα καλύτερα και πιο αποδοτικά σημεία από τις δύο προσεγγίσεις (Σουηδία, Νότια Κορέα και Ταϊβάν) και να τα υιοθετήσουμε. Ξέρουμε από τη Σουηδία ότι παρότι ο αριθμός των θανάτων είναι 18.58 φορές μεγαλύτερος από τον αριθμό των θανάτων στην Ελλάδα, είναι και πάλι μικρότερος από κάποιες χώρες που καθυστέρησαν να λάβουν μέτρα στην αρχή.

Άρα, ακόμα και η χαλαρότερη μορφή εφαρμογής μέτρων φυσικής απόστασης και απομόνωσης ευπαθών και ηλικιωμένων που εφαρμόστηκε εκεί, ήταν και πάλι καλύτερη από την καθυστέρηση που επίδειξαν άλλες χώρες.

Δεν ήταν σίγουρα καλύτερη από το lockdown. Επειδή όμως το lockdown δεν μπορεί να συνεχιστεί για πάντα γιατί τα υπόλοιπα προβλήματα που δημιουργεί (όπως οικονομικά, κοινωνικά, ψυχολογικά) θα έχουν μεγαλύτερες επιπτώσεις από τον ίδιο τον κορωνοϊό στη συνέχεια, για αυτό αρχίζουν οι στρατηγικές σταδιακής αποκλιμάκωσης.

Τι θα πρέπει να επιδιώξουμε επομένως;

Ξέρουμε ποιο πιθανώς είναι το ‘ταβάνι’, και για τους θανάτους και για τις βαριές περιπτώσεις, αλλά είναι ένα ταβάνι που έχει τέτοιες επιπτώσεις που το κάνουν μη-αποδεκτό στην Ελλάδα.

Αυτός είναι ο λόγος που προχωράμε με πιο αυστηρά μέτρα σε σχέση με τους Σουηδούς και πιο προσεκτικά. Ξέρουμε επίσης πως τα πολλά τεστ και η συστηματική ιχνηλάτηση στις άλλες δυο χώρες απέδωσαν.

Άρα ο καλύτερος συνδυασμός είναι η χρυσή τομή μεταξύ των δύο προσεγγίσεων. Αποκλιμάκωση μεν, με φυσική απόσταση, με μάσκες, με μεγάλη προσοχή στους ηλικιωμένους και στους ευπαθείς, αλλά πιο αυστηρή από της Σουηδίας και ταυτόχρονα με αύξηση των τεστ και της πληθυσμιακής ιχνηλάτησης, όπως στις άλλες δυο χώρες.

Σε κάθε περίπτωση και εκτός εάν η νόσος γίνει εποχική ή βρεθεί φάρμακο στις επόμενες εβδομάδες ή εάν έχουμε εμβόλιο στους επόμενους μήνες, ο κίνδυνος θα συνεχίσει να υπάρχει.

Αν δεν θέλουμε να πάρουμε κανένα ρίσκο, υπάρχει λύση επίσης. Σίγουρα εάν όλος ο πλανήτης μείνει σε lockdown για ένα χρόνο θα τελειώσει το πρόβλημα.

Αλλά αυτό δεν είναι δυνατόν να γίνει γιατί τα προβλήματα θα γιγαντωθούν. Τα προβλήματα αυτά θα συμπεριλαμβάνουν προβλήματα ασθενειών που δεν σχετίζονται με τον COVID-19, την τεράστια αύξηση των ψυχικών νοσημάτων αλλά και της ανεργίας, και την ενδεχομένη οικονομική κατάρρευση που θα οδηγήσει σε σοβαρή υποχρηματοδότηση των δημοσίων υπηρεσιών.

Επομένως, η στρατηγική της Ελλάδας μέχρι να βρεθεί το φάρμακο ή το εμβόλιο, θα πρέπει να είναι η χρυσή τομή των καλύτερων προσεγγίσεων, προσαρμοσμένη στα δικά μας δεδομένα. Σε κάθε περίπτωση, δεν μπορούμε να βγούμε από το lockdown χωρίς να πάρουμε το παραμικρό ρίσκο.