Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την αληθή πολυκυτταραιμία και την ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση

Βήματα πρόοδου σημειώνοντα στη διαχείριση δυο σπάνιων αιματολογικών κακοηθειών της αληθούς πολυκυτταραιμίας (PV) και της ιδιοπαθούς θρομβοκυττάρωσης (ET). Τα μυελοϋπερπλαστικά αυτά νοσήματα εμφανίζονται συνήθως σε άτομα άνω των 60 ετών και συνήθως είναι αργά εξελισσόμενα νοσήματα με μέση επιβίωση πάνω από 15 έτη από τη διάγνωση.

Ειδικότερα στην PV παρατηρείται αυξημένη (κλωνική) παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αυξημένο αιματοκρίτη (αλλά συχνά και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων) και μόνο αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στην ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση.  Τα στοιχεία της βιβλιογραφίας παρουσιάζουν συνοπτικά οι  καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Θάνος Δημόπουλος και η ιατρός Δρ. Αιματολόγος Δέσποινα Φωτίου.

Η διάγνωση τίθεται συχνά σε τυχαίο έλεγχο σε εξέταση αίματος.

 Συμπτώματα:

• πονοκέφαλοι,
• καταβολή,
• ζάλη,
• εφίδρωση,
• κνησμός,
• θολή όραση, και
• βουητό στα αυτιά.

Οι ασθενείς με PV μπορεί να αναπτύξουν και σπληνομεγαλία ενώ άλλα συμπτώματα είναι οι εκχυμώσεις (μελανιές), ρινορραγίες και η αιμορραγία από τα ούλα.

Επιπλοκές  της νόσου

Ο  αυξημένος κίνδυνος για αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις, αλλά και ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας λόγω διαταραχής στη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων. Ιδιαίτερα προκειμένου για την PV υπάρχει η πιθανότητα για εξέλιξη σε άλλες δυσμενέστερες αιματολογικές διαταραχές όπως η μυελοΐνωση και η οξεία μυελογενή λευχαιμία.

Χαρακτηριστικά

Και τα δύο νοσήματα χαρακτηρίζονται από την παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο JAK2 (V617F) που οδηγεί σε αλλαγές στη δομή της πρωτεΐνης JAK2, η οποία παίζει κρίσιμο ρόλο στη ρύθμιση της παραγωγής των κυττάρων του αίματος. Η μετάλλαξη ανευρίσκεται στο 95% των ασθενών με PV και 50% των ασθενών με ΕΤ.

Θεραπευτική προσέγγιση

Έως τώρα σκοπός δεν ήταν η βελτίωση της συνολικής επιβίωσης αλλά η μείωση του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων ώστε να ελεγχθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, μια επιπλοκή που σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα. Οι ασθενείς θα λάβουν θεραπεία ανάλογα με το προγνωστικό προφίλ τους.

 Ασθενείς  με PV χαμηλού κινδύνου:

Χορηγείται ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και η θεραπευτική αφαίμαξη (αφαίρεση αίματος από τον ασθενή) ώστε να διατηρείται η τιμή του αιματοκρίτη <45%.

Ασθενείς  με PV υψηλού κινδύνου

Χορηγείται θεραπεία η οποία καταστέλλει τον μυελό των οστών. Κλασσικά η πρώτη γραμμή θεραπείας περιλάμβανε τον χημικοθεραπευτικό παράγοντα υδροξυουρία (από του στόματος) ο οποίος όμως πλέον δεν επιλέγεται για μακροχρόνια χορήγηση στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών καθώς έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη και άλλων κακοηθειών. Η ανάπτυξη της ιντερφερόνης, ενός βιολογικού παράγοντα που λειτουργεί μέσω της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού, άλλαξε την έκβαση των ασθενών με PV πέρα από τον έλεγχο του αιματοκρίτη.

Χρησιμοποιούνται δύο φαρμακοτεχνικές μορφές της στην PV,  η Pegasys (peginterferon alpha-2a) και το Besremi (ropeginterferon alpha-2).Σε ασθενείς με αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία έχει λάβει έγκριση και το roxulitinib (jakavi) που αναστέλλει τις κινάσες JAK1/2.

Θεραπευτική αντιμετώπιση στην ET:

Η θεραπεία έχει ως στόχο τη μείωση του θρομβωτικού κινδύνου και την ύφεση των συμπτωμάτων. Με βάση την ηλικία, το ιστορικό θρόμβωσης και την παρουσία της μετάλλαξης JAK2 οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου δεν χρήζουν θεραπείας, ενώ ενδείκνυται η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (80- 100 mg/ημέρα από το στόμα) στις περισσότερες περιπτώσεις.  Σε ασθενείς ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου χορηγείται το besremi ή το pegasys, ενώ σε ποιο ηλικιωμένους ασθενείς ίσως επιλεχθεί η υδροξυουρία. Σε συνδυασμό με την θεραπεία χορηγείται ασπιρίνη ή και αντιπηκτική αγωγή ανάλογα με τον θρομβωτικό κίνδυνο. Στην ανθεκτική ΕΤ το jakavi δεν έχει λάβει ακόμα έγκριση αλλά χορηγείται στα πλαίσια κλινικών μελετών και αναμένεται πως σύντομα θα δοθεί το πράσινο φως από τις εγκριτικές αρχές όπως και στην PV. Ένας άλλος παράγοντας που αξιολογείται σε κλινικές μελέτες επί αποτυχίας ανταπόκρισης στις καθιερωμένες θεραπείες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα είναι η βοδεμεστάτη (Bodemestat), ένας αναστολέας της απομεθυλάσης LSD-1.