Νεότερες εξελίξεις στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

…σημαντική μείωση της επίπτωσής του λόγω του εμβολίου και βελτίωση της επιβίωσης με την προσθήκη ανοσοθεραπείας.

Αισιόδοξα και εξαιρετικά ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα μελέτης σχετικά με τον αντίκτυπο του εμβολίου και η ανοσοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την 3η αιτία θανάτου από νεοπλασίες σε γυναίκες παγκοσμίως και τη δεύτερη στις αναπτυσσόμενες χώρες. Με βάση τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα από τις ΗΠΑ, η επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει μειωθεί στο μισό συγκριτικά με την δεκαετία του 1970. Η επίδραση του εμβολίου εναντίον του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) είναι εμφανής: στις ηλικίες 20-24 έτη η επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, μειώθηκε κατά 65% από το 2012 έως το 2019. Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Ογκολογίας – Αιματολογίας) και Αγγελική Ανδρικοπούλου, συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα.

Σε ασθενείς με νόσο αρχικού σταδίου (στάδια ΙΑ, ΙΒ1, ΙΙΑ) που περιορίζεται στον τράχηλο η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η ριζική χειρουργική αφαίρεση της μήτρας, των σαλπίγγων, των ωοθηκών και των περιοχικών λεμφαδένων. Εάν ωστόσο η νόσος είναι τοπικά προχωρημένη δηλαδή εάν επεκτείνεται εκτός του τραχήλου στα γειτονικά όργανα (στάδια ΙΒ2,IIB, III, IVA) η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η σύγχρονη χορήγηση ακτινοθεραπείας μαζί με το χημειοθεραπευτικό φάρμακο σισπλατίνη. Στις 12 Ιανουαρίου του 2024 εγκρίθηκε από τον FDA η προσθήκη της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στις ασθενείς αυτές, η οποία χορηγείται ταυτόχρονα με την χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία και η χορήγησή της συνεχίζεται για περίπου 2 έτη. Η έγκριση βασίστηκε στη μελέτη KEYNOTE-A18 που έδειξε πως η προσθήκη της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στο συνδυασμό χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής κατά 30%. Μάλιστα σε ασθενείς προχωρημένου σταδίου ΙΙΙ-IVA το όφελος ήταν ακόμη μεγαλύτερο καθώς μειώθηκε η υποτροπή κατά 41% μετά την προσθήκη της ανοσοθεραπείας. 

Στις ασθενείς με μεταστατική νόσο η καθιερωμένη θεραπεία είναι η χημειοθεραπεία με πακλιταξέλη και πλατίνα. Το 2014 εγκρίθηκε η συμπληρωματική θεραπεία με τον αντιαγγειογενετικό παράγοντα μπεβασιζουμάμπη για συγχορήγηση με τη χημειοθεραπεία στις ασθενείς αυτές. Έκτοτε, μια πληθώρα μελετών έχει αλλάξει το θεραπευτικό τοπίο της μεταστατικής νόσου. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή μετά από χημειοθεραπεία, η μελέτη EMPOWER-Cervical 1 έδειξε όφελος με το ανοσοθεραπευτικό φάρμακο σεμιπλιμάμπη.

Η ανοσοθεραπεία με σεμιπλιμάμπη μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής κατά 25% και τον κίνδυνο θανάτου κατά 31% έναντι της χημειοθεραπείας στο συνολικό πληθυσμό. Ομοίως, η μελέτη KEYNOTE-158 έδειξε όφελος από την ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη σε ασθενείς που παρουσιάζουν επιδείνωση της νόσου μετά από χημειοθεραπεία. Η μελέτη έδειξε ανταπόκριση των ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που εκφράζει το δείκτη PD-L1, δηλαδή στις PD-L1 θετικές ασθενείς και ως εκ τούτου ο FDA έδωσε έγκριση στη θεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη ως δεύτερη γραμμή θεραπείας μόνο στον πληθυσμό αυτόν το 2018. Μετά από αυτά τα δεδομένα, η ανοσοθεραπεία συμπεριλαμβάνεται στην αρχική θεραπευτική αγωγή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και τον αντιαγγειογενετικό παράγοντα μπεβασιζουμάμπη.

Συγκεκριμένα, από τον Οκτώβριο του 2021 η ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη έχει λάβει έγκριση από τον FDA σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και μπεβασιζουμάμπη ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η έγκριση βασίστηκε στη μελέτη KEYNOTE-826 που έδειξε όφελος από την προσθήκη της ανοσοθεραπείας. Η ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής κατά 38% και τον κίνδυνο θανάτου κατά 36% σε ασθενείς με θετική έκφραση του δείκτη PD-L1. Με βάση την εξέλιξη αυτή, οφείλουμε να ελέγχουμε όλες τις ασθενείς για την έκφραση της πρωτεΐνης PD-L1 και να χορηγείται ανοσοθεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε όλες τις PD-L1 θετικές ασθενείς. 

Τελευταία σημαντική εξέλιξη στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα νέο ελπιδοφόρο φάρμακο, η τισοτουμάμπη βεντοτίνη (tisotumab vedotin). Η τισοτουμάμπη βεντοτίνη αποτελεί μία συζευγμένη ένωση αντισώματος-φαρμάκου (antibody drug conjugate) που στοχεύει τον ιστικό παράγοντα (tissue factor) στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων και μεταφέρει το κυτταροτοξικό φάρμακο που είναι ένας αναστολέας μικροσωληνίσκων. Το νέο αυτό φάρμακο έλαβε επιταχυνόμενη έγκριση από τον FDA τον Σεπτέμβριο του 2021 για τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που είχαν λάβει προηγουμένως χημειοθεραπεία. Η έγκριση βασίστηκε στη μελέτη innovaTV 204 που έδειξε ποσοστό ανταπόκρισης 24% και μέση διάρκεια ανταπόκρισης 8.3 μήνες σε αυτές τις προθεραπευμένες ασθενείς που είχαν ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση. Ωστόσο η μελέτη αυτή ήταν φάσης 2 και ως εκ τούτου σχεδιάστηκε η μελέτη φάσης 3 innovaTV 301 για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων.

Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής ανακοινώθηκαν στο ESMO 2023 και έδειξαν μείωση κατά 30% του κινδύνου θανάτου και 33% του κινδύνου υποτροπής από τη χορήγηση τισοτουμάμπης βεντοτίνης στη δεύτερη και τρίτη γραμμή θεραπείας. Συμπερασματικά, η τισοτουμάμπη βεντοτίνη αποτελεί μία νέα ελπιδοφόρα επιλογή για τους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου τις μήτρας. Με τα νέα δεδομένα της ανοσοθεραπείας και των στοχευμένων θεραπειών στο μεταστατικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας η πρόγνωση της νόσου παρουσιάζει σημαντική βελτίωση.