ΤοΜΥ: Αριθμοί, Αιτίες, Προοπτικές

Γράφει: Γεωργία Οικονομοπούλου, MSc Πολιτικής Υγείας και Σχεδιασμού Υπηρεσιών Υγείας,   Νοσοκομειακό Στέλεχος, Μέλος Δ.Σ. της ΕΕΜΥΥ,   EAHM Executive Committee Member       goikonomopoulou@eemyy.gr 

Παρά το γεγονός ότι η Ελλάδα διαθέτει υπερεπάρκεια ιατρικού προσωπικού –μέρος του οποίου καταγράφεται ή αναφέρεται ως άνεργο ή υποαπασχολούμενο- αποδείχθηκε για μία ακόμη φορά ότι οι γιατροί δεν προθυμοποιούνται να στελεχώσουν τις δημόσιες υγειονομικές υπηρεσίες απομακρυσμένων και νησιωτικών περιοχών, τουλάχιστον με τους προσφερόμενους όρους και συνθήκες.

Όπως συμβαίνει συχνά και με τις προκηρύξεις θέσεων ιατρών για τα επαρχιακά νοσοκομεία και κέντρα υγείας, το ενδιαφέρον για τις θέσεις των νέων ΤοΜΥ υπήρξε ιδιαίτερα υποτονικό. Η Αττική και η Θεσσαλονίκη συγκέντρωσαν το 82,4% των εναλλακτικών προτιμήσεων (για το 33,47% των προσφερόμενων θέσεων) εκ μέρους Γενικών Ιατρών και Παθολόγων και το 74,15% των εναλλακτικών προτιμήσεων (επίσης για το 33,47% των προσφερόμενων θέσεων) εκ μέρους Παιδιάτρων.

Αφού αναλυθεί η ανταπόκριση των ιατρών στην προκήρυξη, συνολικά και ιδίως ανά περιφέρεια, σύμφωνα με τα δημοσιευμένα αποτελέσματα της προκήρυξης στην ιστοσελίδα του  Υπουργείου Υγείας, θα επιχειρηθεί μια αδρή ερμηνεία των αιτίων της μεγάλης αποχής και θα διατυπωθούν ορισμένες εκτιμήσεις.

(α) Οι Γενικοί Ιατροί και Παθολόγοι
Προκηρύχθηκαν 956 ενοποιημένες θέσεις σε όλη την επικράτεια. Οι υποψήφιοι ανήλθαν σε 364 και, έχοντας το δικαίωμα διεκδίκησης 1-5 θέσεων στην ίδια ή διαφορετικές υγειονομικές περιφέρειες, εκδήλωσαν 1.223 εναλλακτικές προτιμήσεις (Μ.Ο. 3,36 ανά φυσικό πρόσωπο). Στον ακόλουθο Πίνακα 1 καταγράφεται η γεωγραφική διασπορά των θέσεων και το αντίστοιχο ενδιαφέρον των υποψηφίων, κατά φθίνουσα σειρά πλήθους εναλλακτικών επιλογών. Επισημαίνεται ότι ένας αριθμός ενδιαφερομένων είναι πιθανό να έχει δηλώσει επιλογές και για περισσότερες της μίας περιφέρειες.

Πίνακας 1: Γενικοί Ιατροί και Παθολόγοι

Ανάλυση ανά Περιφέρεια

1. ΑΤΤΙΚΗ: Ο Δήμος Αθηναίων και άλλοι επτά(7) πέριξ δήμοι συγκέντρωσαν 521 (42,6%) εναλλακτικές αιτήσεις για 88 θέσεις (σε 22 ΤοΜΥ). Για τους υπόλοιπους εννέα(9) δήμους, που θεωρούνται χαμηλότερου οικονομικού προφίλ, υποβλήθηκαν 230 (9,8%) εναλλακτικές αιτήσεις για 68 θέσεις (σε 17 ΤοΜΥ). Για τον Πειραιά και τους τέσσερις(4) πέριξ δήμους υποβλήθηκαν 74 (6%) εναλλακτικές αιτήσεις για 60 θέσεις (σε 15 ΤοΜΥ).
2. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Οι προβλεπόμενες 26 ΤοΜΥ για τους πέντε(5) δήμους της ευρύτερης περιοχής Θεσσαλονίκης προσέλκυσαν το ενδιαφέρον 79 φυσικών προσώπων για τις 104 προκηρυχθείσες θέσεις.
3. ΚΡΗΤΗ: Ο Νομός Ηρακλείου συγκέντρωσε το 66,1% των επιλογών για το σύνολο της περιφέρειας. Στο Ρέθυμνο υπήρξε ενδιαφέρον από 4 ιατρούς (για 12 θέσεις) και στα Χανιά από 5 (για 20 θέσεις). Δύο υποψηφιότητες υπήρξαν για τις 4 θέσεις του Αγίου Νικολάου και μία για τις ισάριθμες της Ιεράπετρας. Για τις 4 θέσεις της Σητείας δεν υπήρξε υποψηφιότητα, ενώ δραστηριοποιούνται στην πόλη ελεύθεροι επαγγελματίες αυτών των ειδικοτήτων.
4. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ: Ιδιαίτερα υποτονικό υπήρξε το ενδιαφέρον για τις ΤοΜΥ της Μακεδονίας (πλην Θεσσαλονίκης). Σημειώνεται ότι για τις 20 θέσεις των Δήμων Κοζάνης και Εορδαίας υπέβαλε αίτηση 1 ιατρός! Για την Βέροια (για 16 θέσεις) ενδιαφέρθηκαν 2, για την Δράμα (για 12 θέσεις) 1, όπως και για την Πέλλα. Η Κατερίνη (για 20 θέσεις) προσέλκυσε 6 ιατρούς και οι Σέρρες 4 (για 12 θέσεις). Για τις 8 θέσεις του Κιλκίς υποβλήθηκαν 3 αιτήσεις και για τις 4 θέσεις του Πολυγύρου 1. Μόνο η Καβάλα δέχτηκε 9 αιτήσεις για 8 θέσεις.
5. ΗΠΕΙΡΟΣ: Ούτε στα Ιωάννινα επάρκεσαν οι υποψηφιότητες για να καλύψουν τις θέσεις (19 έναντι 24). Το ενδιαφέρον υπήρξε περισσότερο υποτονικό για την Πρέβεζα, Άρτα και Ηγουμενίτσα, για τις οποίες υποβλήθηκαν συνολικά 8 αιτήσεις για 20 θέσεις.
6. ΔΥΤΙΚΗ ΕΛΛΑΔΑ: Δύσκολα ερμηνεύσιμη είναι η αποχή των ιατρών από τις ΤοΜΥ της Δυτικής Ελλάδας. Στην Πάτρα υποβλήθηκαν μόνο 19 αιτήσεις για 40 θέσεις, ενώ στον Πύργο μόνο 1 (για 12 θέσεις). Στο Μεσολόγγι υπήρξαν 3 αιτήσεις για 4 θέσεις, αλλά για τις 16 θέσεις του Αγρινίου δεν υπήρξε ούτε μία αίτηση! Σημειώνεται ότι στον Ιατρικό Σύλλογο Αγρινίου είναι εγγεγραμμένοι 55 γενικοί ιατροί και 31 παθολόγοι.
7. ΜΕΓΑΛΑ ΝΗΣΙΑ: Η σχεδόν πλήρης απροθυμία των ιατρών, να εργασθούν στη νησιωτική Ελλάδα, πιστοποιήθηκε με εντυπωσιακό τρόπο και σε αυτή την περίπτωση και, μάλιστα, για τα 13 μεγάλα νησιά του Αιγαίου και του Ιονίου, με συνολικό πληθυσμό 632.000 κατοίκων (Απογραφή 2011). Στην Κέρκυρα και στην Ρόδο υποβλήθηκαν 3 και 5 αιτήσεις αντίστοιχα, για 12 θέσεις σε κάθε νησί, στην Σάμο 3 (για 8 θέσεις) και στην Σύρο και Νάξο 2 αιτήσεις για 4 θέσεις ανά περίπτωση.
   Στην Λέσβο, Χίο, Κεφαλονιά και Κάλυμνο υπήρξαν από 1 αίτηση, επί συνόλου 44 θέσεων. Ούτε ένας ιατρός δεν υπέβαλε υποψηφιότητα για τις 24 συνολικά θέσεις στην Ζάκυνθο, στην Κω, στην Λήμνο και στην Ικαρία!
8. ΘΕΣΣΑΛΙΑ: Ανάλογη απροθυμία παρατηρήθηκε στους δήμους Βόλου (για 16 θέσεις: 7 εναλλακτικές προτιμήσεις), Λάρισας (για 16 θέσεις: 5 εναλλακτικές προτιμήσεις), Καρδίτσας (για 8 θέσεις: 4 εναλλακτικές προτιμήσεις) και Τρικάλων (για 8 θέσεις: 2 εναλλακτικές προτιμήσεις).
9. ΘΡΑΚΗ: Ίδια αναλογία ενδιαφέροντος σημειώθηκε στην Κομοτηνή (για 16 θέσεις: 7 εναλλακτικές προτιμήσεις), στην Ξάνθη (για 16 θέσεις: 5 εναλλακτικές προτιμήσεις) και στην Αλεξανδρούπολη (για 12 θέσεις: 5 εναλλακτικές προτιμήσεις).
10. ΣΤΕΡΕΑ ΕΛΛΑΔΑ: Ελαφρώς καλύτερη, αλλά ανεπαρκής υπήρξε η υποβολή υποψηφιοτήτων στην Χαλκίδα (για 16 θέσεις: 10 εναλλακτικές προτιμήσεις), στην Θήβα (για 4 θέσεις: 3 εναλλακτικές προτιμήσεις) και στους Δελφούς (για 4 θέσεις: 2 εναλλακτικές προτιμήσεις), ενώ μόνο 1 αίτηση υποβλήθηκε στην Λαμία (για 8 θέσεις) και στην Λειβαδιά (για 4 θέσεις).
11. ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΣ: Απογοητευτικό υπήρξε το ενδιαφέρον για τις 68 θέσεις των 17 ΤοΜΥ της περιφέρειας. Στην Καλαμάτα υποβλήθηκαν για 20 θέσεις μόλις 4 αιτήσεις, στην Κόρινθο 4 (για 12 θέσεις), στο Ναύπλιο 3 (για 8 θέσεις), στο Άργος και στην Σπάρτη από 2 αιτήσεις για 8 θέσεις σε κάθε δήμο, ενώ για τις 12 θέσεις της Τρίπολης δεν υποβλήθηκε ούτε 1 αίτηση!

(β) Οι Παιδίατροι
Προκηρύχθηκαν 239 θέσεις και οι υποψήφιοι ανήλθαν σε 219, έχοντας και αυτοί το δικαίωμα διεκδίκησης 1-5 θέσεων, στην ίδια ή διαφορετικές υγειονομικές περιφέρειες. Εκδηλώθηκαν συνολικά 762 προτιμήσεις (Μ.Ο. 3,48 ανά φυσικό πρόσωπο). Στον ακόλουθο Πίνακα 2 αποτυπώνεται η γεωγραφική διασπορά των θέσεων και το αντίστοιχο ενδιαφέρον των υποψηφίων (φθίνουσα σειρά επιλογών).

Πίνακας 2: Παιδίατροι

Ανάλυση ανά Περιφέρεια

1. ΑΤΤΙΚΗ: Στο Δήμο Αθηναίων και στους επτά(7) πέριξ δήμους υποβλήθηκαν οι 282 (ποσοστό 71,4%) από τις 395 συνολικά προτιμήσεις διορισμού στη συγκεκριμένη περιφέρεια. Για τις 17 ΤοΜΥ των υπόλοιπων εννέα(9) δήμων, με πληθυσμό χαμηλότερου οικονομικού προφίλ, υποβλήθηκαν 65 εναλλακτικές αιτήσεις. Μάλιστα, στους δήμους Φυλής και Ασπροπύργου η μοναδική αίτηση για τις 2 ΤοΜΥ υποβλήθηκε από το ίδιο φυσικό πρόσωπο. Στον Πειραιά και τους τέσσερις(4) πέριξ δήμους υποβλήθηκαν για 15 θέσεις 48 εναλλακτικές αιτήσεις ιατρών, από τους οποίους οι 42 δεν έχουν εντοπιότητα.
2. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Για τις 26 θέσεις της ευρύτερης περιοχής Θεσσαλονίκης υποβλήθηκαν 170 εναλλακτικές προτιμήσεις από 43 φυσικά πρόσωπα.
3. ΚΡΗΤΗ: Ο Νομός Ηρακλείου συγκέντρωσε το 67,3%, δηλαδή τις 35 από τις 52 εναλλακτικές προτιμήσεις της περιφέρειας. Για τις 2 θέσεις της Ιεράπετρας και της Σητείας δεν υπήρξε ενδιαφέρον, ενώ δραστηριοποιούνται εκεί 5 τουλάχιστον παιδίατροι.
4. ΗΠΕΙΡΟΣ: Η εκδήλωση ενδιαφέροντος εκ μέρους παιδιάτρων υπήρξε μεγαλύτερο, σε σχέση με τους γενικούς ιατρούς και παθολόγους. Από τις 30 εναλλακτικές προτιμήσεις, οι 18 προήλθαν από ετεροδημότες.
5. ΔΥΤΙΚΗ ΕΛΛΑΔΑ: Σημειώνεται ότι οι 26 εναλλακτικές προτιμήσεις αφορούν τις 15 θέσεις της Πάτρας, Αγρινίου και Μεσολογγίου. Για τις 3 θέσεις του Πύργου Ηλείας δεν εκδηλώθηκε ενδιαφέρον, αν και δραστηριοποιούνται εκεί τουλάχιστον 8 παιδίατροι.
6. ΘΕΣΣΑΛΙΑ: Οι παιδίατροι ενδιαφέρθηκαν για τις 12 θέσεις σε ΤοΜΥ συγκριτικά περισσότερο από τους γενικούς ιατρούς και παθολόγους. Ωστόσο, από τις 24 εναλλακτικές προτιμήσεις, οι 13 προέρχονται από ετεροδημότες.
7. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ: Εξαιρετικά υποτονικό υπήρξε το ενδιαφέρον για τις συνολικά 29 θέσεις, με μόλις 20 εναλλακτικές προτιμήσεις. Το μηδενικό ενδιαφέρον για τις 5 θέσεις του νομού Κοζάνης, τις 3 της Πέλλας και τη 1 θέση του Πολυγύρου συνοδεύεται από τη δραστηριοποίηση στις περιοχές, 24, 21 και 4 παιδιάτρων, αντίστοιχα. Συνολικά, στη Μακεδονία (πλην Θεσσαλονίκης) φαίνεται να είναι εγκατεστημένοι περισσότεροι από 165 παιδίατροι.
8. ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΣ: Οι 18 εναλλακτικές προτιμήσεις κάλυψαν φαινομενικά τις 17 θέσεις, αλλά 8 αιτήσεις προήλθαν από ετεροδημότες. Στις 6 πόλεις αυτής της περιφέρειας δραστηριοποιούνται περισσότεροι των 75 παιδιάτρων.
9. ΜΕΓΑΛΑ ΝΗΣΙΑ: Δραματική διάσταση πήρε η αποχή των παιδιάτρων, με μόλις 12 εναλλακτικές προτιμήσεις για τις 27 θέσεις στα 13 μεγάλα νησιά. Είναι εντυπωσιακό ότι δεν υπήρξε ούτε μία αίτηση για την Λέσβο, τη Σάμο, τη Χίο, την Κω, την Κάλυμνο και τη Νάξο! Εξάλλου, οι αιτήσεις για τη Σύρο (2) και την Ικαρία (1) προήλθαν από ετεροδημότες. Είναι πολύ χρήσιμη η επισήμανση ότι στα συγκεκριμένα 13 νησιά είναι εγκατεστημένοι περισσότεροι των 100 παιδιάτρων.
10. ΣΤΕΡΕΑ ΕΛΛΑΔΑ: Οι 8 εναλλακτικές προτιμήσεις δεν κάλυψαν τις 9 θέσεις σε ΤοΜΥ, ενώ για τη Θήβα και την Λειβαδιά υπήρξε μηδενικό ενδιαφέρον, παρ΄ ότι στη Βοιωτία δραστηριοποιούνται τουλάχιστον 11 παιδίατροι. Συνολικά στην περιφέρεια είναι εγκατεστημένοι περίπου 50 παιδίατροι.
11. ΘΡΑΚΗ: Μόλις το 0,92% των συνολικών εναλλακτικών προτιμήσεων, δηλαδή 7, υποβλήθηκαν για τις 11 ΤοΜΥ της περιφέρειας. Τουλάχιστον οι 4 δεν μπορούν να στελεχωθούν και ενδεχομένως αυτός ο αριθμός θα αυξηθεί, λαμβανομένου υπόψη ότι 3 προτάσεις προήλθαν από ετεροδημότες.

(γ) Τα αντικίνητρα
Ως βασικές αιτίες, απροθυμίας των ιατρών να ενταχθούν στις ΤοΜΥ, διαφαίνονται κυρίως οι ακόλουθες:

1. Το αβέβαιο εργασιακό καθεστώς, δηλαδή η ένταξη σε δημόσιες δομές χωρίς δημοσιοϋπαλληλική μονιμότητα και μόνο προσωρινά, με ταυτόχρονη αποστέρηση του δικαιώματος άσκησης ιδιωτικής ιατρικής (πλήρης και αποκλειστική απασχόληση).
2. Η σοβαρή αμφιβολία μακροημέρευσης του θεσμού των ΤοΜΥ, αφενός λόγω έλλειψης βέβαιης χρηματοδότησης, αφετέρου διότι είναι δεδηλωμένη η πρόθεση μιας πιθανής επόμενης κυβέρνησης για την κατάργησή του.
3. Οι χαμηλές αποδοχές, σε σχέση με τις προσδοκίες των ιατρών, παρά την οικονομική κρίση. Προφανώς, οι ελευθεροπαγγελματίες Γενικοί Ιατροί, Παθολόγοι και Παιδίατροι έχουν σαφώς καλύτερο σημερινό εισόδημα και επαγγελματική βεβαιότητα.
4. Τέλος, είναι διάχυτη η εντύπωση μεταξύ των ιατρών ότι οι ΤοΜΥ θα εξελιχθούν σε υπηρεσίες απλής συνταγογράφησης, χωρίς τη δυνατότητα άσκησης «μάχιμης» ιατρικής. Άλλες δραστηριότητες της ΠΦΥ (προαγωγή, πρόληψη κ.λπ.) δεν φαίνεται να έχουν ενσωματωθεί στην επαγγελματική κουλτούρα των σημερινών ιατρών.

(δ) Το κίνητρο
Ουσιαστικά, κίνητρο ένταξης στις ΤοΜΥ υπάρχει κυρίως για νέους ιατρούς, που παραμένουν άνεργοι ή υποαπασχολούμενοι, ενώ παράλληλα, είτε για προσωπικούς λόγους, είτε γιατί δεν διαβλέπουν επαρκείς πιθανότητες θετικής αξιολόγησης από αλλοδαπά συστήματα υγείας, δεν σκέφτονται να μεταναστεύσουν. Για το ιατρικό προσωπικό αυτής της κατηγορίας η προσωρινή ενασχόληση στις ΤοΜΥ, εκτός του μισθού, προσφέρει μία καλή ευκαιρία διασύνδεσης με κάποια τοπική κοινωνία, δημιουργώντας την προοπτική και τη δυνατότητα ελευθεροεπαγγελματισμού σε σύντομο χρόνο. Εάν τελικά εφαρμοσθεί η υποχρεωτική εγγραφή των πολιτών στα μητρώα των ΤοΜΥ, υπάρχουν σαφή περιθώρια δημιουργίας προσωπικών σχέσεων και μιας μελλοντικής ιδιωτικής «πελατείας».

Είναι προφανές ότι ανάλογες επαγγελματικές επιδιώξεις διευκολύνονται κυρίως στα πολύ μεγάλα αστικά συγκροτήματα, όπου οι κοινωνικές σχέσεις είναι σχετικά χαλαρές. Αντίθετα, υπάρχουν δυσχέρειες στις μικρότερες πόλεις, όπου οι δεσμοί του πληθυσμού με τους ήδη υπάρχοντες ελεύθερους επαγγελματίες και τους νοσοκομειακούς ιατρούς είναι καλά δομημένες. Υπό αυτό το πρίσμα, η συσσώρευση των αιτήσεων για ένταξη στις ΤοΜΥ της Αττικής και της Θεσσαλονίκης είναι ευεξήγητη.

(ε) Εκτιμήσεις
Για τις 1.195 θέσεις που προκηρύχθηκαν συνολικά, ενδιαφέρθηκαν 583 φυσικά πρόσωπα (κάλυψη 48,79%), σύμφωνα με Δελτίο Τύπου του Υπουργείου Υγείας στις 15.09.2017. Θα ακολουθήσει ο έλεγχος των δικαιολογητικών, από τον οποίο ίσως προκύψει η εξαίρεση κάποιων υποψηφίων.

Όμως, ο τελικός αριθμός των ιατρών που θα απασχοληθούν στις ΤοΜΥ είναι προς το παρόν ασαφής. Η εμπρόθεσμη υποβολή αιτήσεων δεν σημαίνει πάντοτε ένθερμο ενδιαφέρον συμμετοχής. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις επιλεγέντων ιατρών σε δομές του ΕΣΥ, οι οποίοι τελικά δεν αποδέχθηκαν το διορισμό τους, ιδιαίτερα όταν ήσαν ετεροδημότες. Η δε έλλειψη εντοπιότητας είναι υψηλή, μεταξύ όσων υπέβαλαν αίτηση συμμετοχής.

Σχετικά με τον θεσμό των ΤοΜΥ αναπτύχθηκε έντονη πολιτική αντιπαράθεση, όπως συνέβη διαχρονικά σε όλες τις επιχειρούμενες μεταρρυθμίσεις του συστήματος υγείας στη χώρα μας. Στην προκειμένη περίπτωση, υπήρξαν δημοσιεύματα ακόμη και για άσκηση κομματικών ή συνδικαλιστικών πιέσεων υπέρ ή κατά της συμμετοχής του ιατρικού δυναμικού. Εκτιμάται όμως ότι, τέτοιου είδους παρεμβάσεις δεν μπορούν να επηρεάσουν σοβαρά και, κυρίως, να καθορίσουν τις τελικές επαγγελματικές επιλογές των ιατρών.

Κατά την άποψή μας, η έντονη τάση μετανάστευσης του ιατρικού δυναμικού της χώρας δεν έχει ουσιώδη σχέση με την απροθυμία εργασίας στις ΤοΜΥ. Οι περισσότεροι ιατροί που αναζητούν και εξασφαλίζουν εργασία στο εξωτερικό είναι διαφορετικών ειδικοτήτων από τις προκηρυσσόμενες στις ΤοΜΥ ή είναι ειδικευόμενοι που προσβλέπουν σε μόνιμη ή μακρόχρονη εγκατάσταση στην αλλοδαπή, με ασύγκριτα καλύτερες αμοιβές και προοπτικές εξέλιξης στην κλινική πρακτική ή στην έρευνα. Πρόκειται, λοιπόν, για τελείως ανόμοιες επιλογές.

Η επαναπροκήρυξη των 612 θέσεων, που έμειναν αζήτητες, ίσως επιτρέψει την ένταξη μερικών ακόμη ιατρών, οι οποίοι μόλις ολοκλήρωσαν την ειδίκευσή τους. Εκτιμάται αδρά ότι ο αριθμός τους δεν θα είναι μεγαλύτερος του 10%, όσων ενδιαφέρθηκαν ήδη.

Υπό αυτές τις συνθήκες αβεβαιότητας είναι εξαιρετικά δύσκολο να εκτιμηθεί ο αριθμός των ΤοΜΥ που μπορούν πράγματι να ενεργοποιηθούν στο προβλεπτό μέλλον. Άλλωστε, το πλήθος των μονάδων θα εξαρτηθεί από τις πολιτικές αποφάσεις πλήρους ή μερικής ιατρικής στελέχωσης και ολοήμερης (2 βάρδιες) ή μόνο πρωινής λειτουργίας τους.

Επίμετρο
Στο ιδιόμορφο περιβάλλον της οικονομίας της υγείας οι εκάστοτε πολιτικές επιλογές και σχεδιασμοί υπόκεινται σε διπλή δοκιμασία. Αρχικά, αξιολογούνται θετικά ή αρνητικά από τους επαγγελματίες του χώρου και συνήθως προσαρμόζονται στο νόμο της προσφοράς και της ζήτησης ή εγκαταλείπονται σιωπηρά. Αν επιβιώσουν, κρίνονται και υιοθετούνται ή απορρίπτονται από τον πληθυσμό, ανάλογα με την ποιότητα και την ικανοποίηση που προσφέρουν. Η επικράτηση αρχών της οργανωτικής και διοικητικής επιστήμης καθορίζει, σε μεγάλο βαθμό, την τύχη των μεταρρυθμίσεων, περισσότερο ίσως από το ύψος των διαθέσιμων υλικών πόρων, οι οποίοι όμως πρέπει να χρησιμοποιούνται με κριτήρια αποτελεσματικότητας, αποδοτικότητας και, κυρίως, ποιότητας.

Το βέβαιο είναι ότι, τόσο στον ιδιωτικό όσο και στο δημόσιο τομέα, «δωρεάν υγεία» δεν υπάρχει! Η υγεία κοστίζει και απαιτεί επιλογές κατανεμητικής αποδοτικότητας (ποια, πόσα και τι είδους αγαθά/υπηρεσίες), τεχνικής αποδοτικότητας στην παραγωγή (σχέση εισροών/εκροών) και δικαιοσύνης στη διανομή.