Εγκυμοσύνη και πολλαπλή σκλήρυνση

Τι προβλέπουν τα νέα guidelines για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κατά την εγκυμοσύνη

 Γράφει η Τερέζα Ακουαβίβα, MD, PhD, διευθύντρια της Νευρολογικής Κλινικής στο Θριάσιο Νοσοκομείο

Στο πλαίσιο του ECTRIMS, ανακοινώθηκαν οι νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης, σε μια από κοινού ανακοίνωση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την Έρευνα και Θεραπεία της ΠΣ (ECTRIMS) και της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Νευρολογίας (EAN).

Μεταξύ άλλων, οι νέες οδηγίες θίγουν το θέμα της χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συνιστούν στους γιατρούς «να ενημερώσουν όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ότι τα νοσοτροποποιητικά φάρμακα δεν έχουν ένδειξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με εξαίρεση την οξική γλατιραμέρη».

Ριζικά διαφοροποιημένη είναι τα τελευταία χρόνια η προσέγγιση των ειδικών απέναντι στις γυναίκες με πολλαπλή σκλήρυνση που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά, καθώς υπάρχει πλέον ένας σημαντικός όγκος κλινικών δεδομένων που αποδεικνύει πως η νόσος δεν επηρεάζει, ούτε επηρεάζεται δραματικά από μια εγκυμοσύνη. Παρά την καλύτερη γνώση και τη διάχυση της ενημέρωσης όμως, τα ερωτήματα που συνοδεύουν τις ασθενείς μπροστά σε μια τέτοια απόφαση, ακόμη και σήμερα, εξακολουθούν να είναι αρκετά, συμπεριλαμβάνοντας φόβους και διλήμματα σχετικά με τη γονιμότητα, τις πιθανότητες υποτροπών κατά την εγκυμοσύνη, καθώς και την ασφάλεια των θεραπειών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή του θηλασμού. Επιχειρούμε να δώσουμε σύντομες απαντήσεις στα κύρια εξ αυτών ερωτήματα καθώς και περισσότερες πληροφορίες για τη μοναδική θεραπεία πρώτης γραμμής που δεν απαγορεύεται στην εγκυμοσύνη.

• Η πολλαπλή σκλήρυνση επηρεάζει την ομαλή έκβαση μιας εγκυμοσύνης;

Η νόσος, μέχρι και σήμερα, δεν έχει φανεί να προκαλεί επιπλοκές στη μητέρα και το παιδί τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την ολοκλήρωση της κύησης. Πιο συγκεκριμένα, από σχετικές έρευνες έχει επιβεβαιωθεί πως η νόσος δεν σχετίζεται με την εμφάνιση ανεπιθύμητων συμβάντων στον τοκετό, είτε αυτός γίνεται φυσιολογικά είτε με καισαρική τομή. Παράλληλα, καμία επίπτωση δεν έχει αποδειχθεί να προκαλεί η νόσος στην υγεία των παιδιών, το βάρος γέννησης των οποίων μάλιστα στην περιγεννητική ηλικία έχει φανεί πως είναι όμοιο με εκείνο του γενικού πληθυσμού, στο Apgar Score.

• Επηρεάζει η εγκυμοσύνη την εξέλιξη της νόσου;

Η απάντηση στο παραπάνω ερώτημα είναι πως μια κύηση λειτουργεί ως τροποποιητής της νόσου (modifier), χωρίς ωστόσο να αποτελεί, γενικά, και παράγοντα επιδείνωσής της. Αυτό, όπως έχει καταδειχθεί μέσα από μελέτες, συμβαίνει διότι η συχνότητα των υποτροπών μπορεί αρχικά να μειώνεται έως και 70% κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, ακολουθείται όμως από μια προσωρινή αύξηση της δραστηριότητας της νόσου κατά την περίοδο της λοχείας. Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, η συχνότητα των υποτροπών επανέρχεται στα επίπεδα που βρισκόταν προ εγκυμοσύνης μέσα σε ένα έτος.

• Πρέπει να σταματούν οι ασθενείς τις θεραπείες που λαμβάνουν για τη διαχείριση των υποτροπών;

Οι γιατροί συνιστούν στην πλειονότητα των γυναικών που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά να διακόψουν την αγωγή με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, εκτός αν η εκτίμηση κινδύνου-οφέλους «γέρνει» προς τη συνέχιση της θεραπείας. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η οξική γλατιραμέρη (20 και 40 mg), η οποία δεν φέρει αντένδειξη ούτε για την περίοδο κατά την οποία η ασθενής προσπαθεί να συλλάβει, ούτε κατά την εγκυμοσύνη, αλλά ούτε και κατά τη γαλουχία.

Η ουσία, πρέπει να σημειωθεί, έχει προσφέρει σημαντική ευελιξία στους θεράποντες γιατρούς, καθώς αποτελεί μια ασφαλή επιλογή για γυναίκες νεαρής ηλικίας που ενδιαφέρονται να δημιουργήσουν οικογένεια, αλλά που η διακοπή της θεραπείας τους θα συνοδευόταν από σημαντική επιδείνωση της πορείας της νόσου.

Από μελέτες, άλλωστε, γνωρίζουμε σήμερα ότι περισσότερες από 90 ημέρες χωρίς θεραπεία μπορεί να διπλασιάσουν τον κίνδυνο σοβαρής υποτροπής συγκριτικά με εκείνον που υπάρχει για 10 μέρες αποχής. Η οξική γλατιραμέρη, όπως και όλες οι υπόλοιπες ανοσοτροποποιητικές θεραπείες πρώτης γραμμής (ιντερφερόνη-β, φουμαρικός διμεθυλεστέρας, τεριφλουνομίδη), έχει αποδειχθεί ότι δεν δρουν αρνητικά στη γονιμότητα των γυναικών. Ωστόσο, συγκριτικό πλεονέκτημά της πρώτης είναι ότι έχει κριθεί κατάλληλη –πάντα υπό τη σύμφωνη γνώμη του γιατρού– και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Ειδικότερα για την περίοδο της κύησης, η οξική γλατιραμέρη είναι η μόνη που δεν έχει αντένδειξη χρήσης, καθώς η ιντερφερόνη-β έχει συνδεθεί με χαμηλότερο μέσο βάρος γέννησης, βραχύτερο μέσο μήκος γέννησης και πρόωρο τοκετό, η τεριφλουνομίδη έχει δείξει εμβρυοτοξικότητα σε μελέτες σε ζώα, ενώ για τον φουμαρικό διμεθυλεστέρα υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα στον άνθρωπο.

Αντίστοιχα, σε ό,τι αφορά την περίοδο του θηλασμού, η οξική γλατιραμέρη και ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας δεν έχουν «ενοχοποιηθεί» για απέκκριση στο ανθρώπινο σώμα, ενώ για την τεριφλουνομίδη έχουν καταγραφεί απεκκρίσεις στο γάλα αρουραίων. Για την ιντερφερόνη-β, τέλος, έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχει περιορισμένη απέκκριση στο ανθρώπινο γάλα.

•  Υπάρχουν αρκετά στοιχεία ως προς την ασφάλεια της θεραπείας αυτής στην εγκυμοσύνη;

Η οξική γλατιραμέρη, με περισσότερα από 20 χρόνια κυκλοφορίας, έχει κριθεί ασφαλής και στην εγκυμοσύνη, βάσει μιας ογκώδους βάσης δεδομένων, που προέκυψε μέσα από την παρακολούθηση άνω των 5.000 κυήσεων στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Κλινικά δεδομένα βάθους 20ετίας, επίσης, έδειξαν ότι η ουσία δεν σχετίζεται με χαμηλή μέση τιμή βάρους γέννησης ή με κίνδυνο εμφάνισης δυσμορφιών και συγγενών ανωμαλιών, ενώ δεν σχετίστηκε ούτε με πρόωρο τοκετό, αυτόματες αποβολές ή με τοξικότητα προς το έμβρυο.

Πηγή: Ph.B