Νίκος Μανιαδάκης: Πώς και γιατί αυξήθηκε η δαπάνη για φάρμακα

Ο καθηγητής Νίκος Μανιαδάκης – το όνομα του οποίου έχει εμπλακεί στην υπόθεση της Novartis – αναλύει με άρθρο του πώς και γιατί εξελίχθηκαν οι δαπάνες για φάρμακα στη χώρα μας.

Η ανάλυσή του δείχνει την περίοδο 2011-2014 εξοικονομήθηκαν σωρευτικά 6,9 δισεκατομμύρια ευρώ ή 3,8% του ΑΕΠ, εξηγώντας ποια μέτρα εφαρμόστηκαν σε κάθε ένα από τα 3 Μνημόνια. Τέλος, τονίζει ότι η καθήλωση του προϋπολογισμού και η είσοδος νέων φαρμάκων, έχουν δημιουργήσει μία μη βιώσιμη κατάσταση και χρειάζεται εκ βάθρων επανακαθορισμός της πολιτικής φαρμάκου. Ακολουθεί το άρθρο:

Το τελευταίο διάστημα το φάρμακο έχει τύχει πλήθους αναφορών, που σε πολλές περιπτώσεις στερούνται αμεροληψίας, γνώσεως και τεκμηρίωσης. Στο παρόν άρθρο παρουσιάζονται συνοπτικά τα δεδομένα και οι πολιτικές που καθόρισαν τις τάσεις από το 2000, που δαπάνες ήταν σε αντιστοιχία με το οικονομικό υπόβαθρο της χώρας και τα Ευρωπαϊκά πρότυπα, έως σήμερα.

Όπως προκύπτει από στοιχεία των ΕΛΣΤΑΤ και ΟΟΣΑ,  την περίοδο 2000-2009, η δημόσια δαπάνη για φάρμακα και συναφή υγειονομικά αναλώσιμα αυξάνονταν ετησίως μεταξύ 11% και 23% (διάγραμμα 1,2), με αποτέλεσμα να ανέλθει στο 2% του ΑΕΠ, ποσοστό διπλάσιο από το μέσο όρο της ΕΕ (διάγραμμα 3). Η παρεκτροπή είναι εξίσου εμφανής, εάν εναλλακτικά αξιολογηθεί η κατά κεφαλήν δαπάνη προσαρμοσμένη με βάση ισοτιμίες αγοραστικής δύναμης (διάγραμμα 4).

Οι παρεμβάσεις της περιόδου 2010-2014 επανάφεραν ραγδαία την δημόσια φαρμακευτική δαπάνη στα ενδεδειγμένα επίπεδα. Με βάση το 2009,  την  περίοδο 2011-2014 εξοικονομήθηκαν σωρευτικά €6,9 δισεκατομμύρια ή 3,8% του ΑΕΠ (διάγραμμα 2). Το 2014, η δημόσια δαπάνη ήταν €2,8 δισεκατομμύρια ή 60% χαμηλότερη από αυτήν του 2009. Στα άνω δεν περιλαμβάνονται εξοικονομήσεις στην φαρμακευτική δαπάνη των νοσοκομείων, η οποία επίσης από ένα και πλέον δισεκατομμύριο το 2009 μειώθηκε στο μισό το 2014.

Επιπλέον, αντί της πρωθύστερης μέσης ετήσιας αύξησης κατά 6%, την περίοδο μετά το 2009, οι τιμές των φαρμάκων υπέστησαν μείωση κατά 15%, υπερκαλύπτοντας κάθε άλλο τομέα (διάγραμμα 5). Συνολικά, οι τιμές των φαρμάκων εκτός προστασίας μειώθηκαν κατά 47%, των υπό προστασία κατά 16%, των γενοσήμων κατά 25%, και του συνόλου κατά 28% (διάγραμμα 6).  Παράλληλα, οι επιστροφές των εταιρειών από εκπτώσεις υπέρ του δημοσίου αυξήθηκαν σημαντικά μετά το 2012, (διάγραμμα 7) συγκρατώντας την δαπάνη εντός στόχων.

Οι άνω τάσεις στα οικονομικά μεγέθη εξηγούνται, εν πολλοίς, από τις εκάστοτε ισχύουσες ρυθμίσεις. Την περίοδο 2000-2009, τα πρωτότυπα φάρμακα υπό προστασία τιμολογούνταν με βάση τον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων χωρών μεταξύ ΕΕ και Ελβετίας. Ωστόσο, ο κανόνας αυτός εφαρμόζονταν άπαξ ετησίως για τέσσερα έτη και επιτρέπονταν αυξήσεις.

Τα εκτός προστασίας και τα γενόσημα φάρμακα τιμολογούνταν με έκπτωση μόνον 20% επί της τιμής του πρωτοτύπου. Οι επιστροφές των εταιρειών επί των πωλήσεων τους ήταν μόνο 4% και τα περιθώρια των φαρμακοποιών και χονδρεμπόρων είχαν καθοριστεί στο υψηλό 35% και 8% αντίστοιχα για όλα τα φάρμακα.

Το πρώτο μνημόνιο (ν.3845/2010) έθεσε ως στόχο την μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης στο 1% του ΑΕΠ το 2012. Συμφωνήθηκαν μέτρα, συνολικής δημοσιοοικονομικής επίπτωσης 2 δισεκατομμυρίων, που περιλάμβαναν τον έλεγχο της συνταγογράφησης,  την μείωση των τιμών, την αναθεώρηση του συστήματος αποζημίωσης, την μείωση του μικτού περιθωρίου των μεσαζόντων και την αύξηση της χρήσης των γενοσήμων φαρμάκων.

Το δεύτερο μνημόνιο (ν.4046/2012, ν.4052/2012) προέβλεψε επιπρόσθετα μέτρα εξοικονόμησης ενός πρόσθετου  δισεκατομμυρίου. Στα προηγούμενα μέτρα προστέθηκε η θέσπιση ετήσιου ορίου φαρμακευτικής δαπάνης (claw back), η αποζημίωση στην βάση των φθηνότερων τιμών κάθε κατηγορίας, η εφαρμογή ορίων συνταγογράφησης ανά ιατρό και ασθενή, η αύξηση των εκπτώσεων, η είσοδος νέων φαρμάκων ανάλογα με την αποζημίωση τους σε άλλες χώρες και με αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας (health technology assessment).

Oι δεσμεύσεις αυτές υλοποιήθηκαν μέσα από 70 και πλέον νόμους και υπουργικές αποφάσεις. Χρήζει αναφοράς ότι προβλέφθηκε να αναθεωρούνται μόνον προς τα κάτω οι τιμές των προτύπων φαρμάκων κάθε 6 μήνες και να προκύπτουν τα στοιχεία από επίσημες πηγές της ΕΕ.

• Η έκπτωση των φαρμάκων εκτός  προστασίας αυξήθηκε από 20% σε τουλάχιστον 50% και των γενοσήμων από 20% σε τουλάχιστον 67,5%.
• Το μικτό περιθώριο των φαρμακοποιών μειώθηκε από 35% σε 30% για τα φθηνότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα και προοδευτικά σε 2,25% για τα ακριβότερα.
• Το μικτό περιθώριο των χονδρεμπόρων μειώθηκε από 8% σε 4,9% για τα φθηνότερα φάρμακα και 1,5%  αντίστοιχα για τα ακριβότερα. Οι συνολικές επιστροφές της βιομηχανίας από 4% ανήλθαν στο 30% των πωλήσεων τους.

Αρνητική εξέλιξη της περιόδου αυτής ήταν η ραγδαία αύξηση της ιδιωτικής συμμετοχής στην δαπάνη, η οποία υπό συνθήκες μείωσης των εισοδημάτων επιβάρυνε τα νοικοκυριά. Επίσης, η κάλυψη των ανασφαλίστων υλοποιήθηκε καθυστερημένα και με περιορισμούς στα μέσα του 2014.

Το τρίτο μνημόνιο της περιόδου 2015-2018 (ν.4336/2015) προέβλεπε συνέχιση της εφαρμογής των προηγούμενων μέτρων και αυτό εξηγεί το ότι οι κείμενες διατάξεις παραμένουν σχεδόν ταυτόσημες. Αξιοσημείωτη επιπρόσθετη παρέμβαση την περίοδο αυτή είναι η θέσπιση claw back στην νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη και κυρίως η επέκταση και βελτίωση της κάλυψης ανασφαλίστων και ευπαθών ομάδων, σε βάρος των εταιρειών. Επίσης, το 2017 αναθεωρήθηκε η μεθοδολογία υπολογισμού των επιστροφών προς όφελος του δημοσίου και το 2018 θεσπίστηκαν κανόνες αξιολόγησης τεχνολογίας υγείας με ταυτόχρονη διαπραγμάτευση εκπτώσεων.

Η ταυτόχρονη επιβράδυνση της μεταρρυθμιστικής προσπάθειας,  η εισαγωγή νέων τεχνολογιών και η καθήλωση επί πενταετία του προϋπολογισμού, έχουν πλέον δημιουργήσει μια μη βιώσιμη κατάσταση. Ο διαθέσιμος προϋπολογισμός και η φαρμακευτική πολιτική στο σύνολο της χρήζει επαναξιολόγησης. Τα όποια μέτρα πρέπει να σχεδιαστούν συνδυαστικά και ολιστικά και οι δημοσιοοικονομικές τους επιπτώσεις να εκτιμηθούν αλυσιδωτά εκ των προτέρων, ειδάλλως μεμονωμένες παρεμβάσεις, όπως ορισμένες από αυτές που έχουν ανακοινωθεί, θα προκαλέσουν στρεβλώσεις και περαιτέρω επιβάρυνση της ισχύουσας κατάστασης.