Η απαξίωση των εργαλείων του επιστημονικού management από τα Δημόσια Νοσοκομεία

Του Θωμά Χ. Λάζαρη. Διευθύνοντα Συμβούλου “Καινοτομία Οικ. Σύμβουλοι Α.Ε.”, Οικονομολόγου Υγείας, Μέλους Δ.Σ ΕΕΜΥΥ

Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης γίνονται πλέον εμφανείς και στην επιστημονική οργάνωση και διοίκηση των Νοσοκομείων του ΕΣΥ. Έτσι, πέρα από την έλλειψη σε υλικά και ξενοδοχειακό εξοπλισμό, παρατηρούνται και “εκπτώσεις” στην οργάνωση και την διοίκηση τους, αφού απαξιώνονται τα βασικά «εργαλεία» της διοίκησης τους. Τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας μας υστερούν στην καθιέρωση και εφαρμογή ενός σύγχρονου συστήματος διοίκησης και οργάνωσης τους σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες, οι οποίες έχουν εντάξει την εφαρμογή των εργαλείων του επιστημονικού management στο Εθνικό Σύστημα Υγείας τους. Η εισαγωγή τέτοιων σύγχρονων μεθόδων & εργαλείων στα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας, όπως είναι η μέτρηση της απόδοσης, ο επιχειρησιακός σχεδιασμός, το διπλογραφικό σύστημα, η διασφάλιση της ποιότητας, ο εσωτερικός έλεγχος, η κλινική διακυβέρνηση κλπ αποβλέπει στην αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα αυτών και στην παροχή ποιοτικών υπηρεσιών προς τους ασθενείς. Τα τελευταία χρόνια και υπό το βάρος της μνημονιακής πραγματικότητας έγιναν σημαντικές προσπάθειες προς την κατεύθυνση εκσυγχρονισμού της οργάνωσης τους. Ειδικότερα, έγιναν σημαντικές παρεμβάσεις, όπως η ολοκλήρωση της μηχανογράφησης τους, χωρίς βέβαια να λυθεί το πρόβλημα ομογενοποίησης και ηλεκτρονικής διασύνδεσης των επιμέρους υποσυστημάτων, η λειτουργία του Esynet, η εφαρμογή διπλογραφικού συστήματος, η δημοσίευση ετήσιων ελεγμένων οικονομικών καταστάσεων και ο εσωτερικός έλεγχος.

Όμως, τελευταία παρατηρούμε ανησυχητικά φαινόμενα απαξίωσης δυο εξ’ αυτών των «εργαλείων» management από τις Διοικήσεις των Νοσοκομείων. Κατά την εκτίμηση μου, η απαξίωση αυτή οφείλεται αφενός σε οικονομικούς λόγους (περικοπή προϋπολογισμού) και αφετέρου, στην άγνοια των διοικήσεων για την χρησιμότητα των «εργαλείων» αυτών. Συγκεκριμένα, αναφέρομαι στην απαξίωση του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος και στον εσωτερικό έλεγχο. Είναι χαρακτηριστικά τα παραδείγματα που αναφέρονται στην συνέχεια:

1. Απαξίωση Διπλογραφικού Λογιστικού Συστήματος

α) Το ΓΝ Μεσσηνίας διενεργεί διαγωνισμό για την ανάθεση του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος σε εξωτερικούς λογιστές (ΑΔΑ: ΩΨ044690ΒΦ-76Ι) για ένα (1) έτος για την νοσοκομειακή μονάδα Καλαμάτας με προϋπολογισμό 13.000,00 € με ΦΠΑ και για την νοσοκομειακή μονάδα Κυπαρισσίας με προϋπολογισμό 1.589,01 € με ΦΠΑ!!!!. Με την σχετική διακήρυξη, η Διοίκηση του Νοσοκομείου ζητά από τον εξωτερικό ανάδοχο να εφαρμόσει το διπλογραφικό λογιστικό σύστημα (σύστημα γενικής – αναλυτικής λογιστικής), να συντάξει τους Ισολογισμούς των δυο (2) Νοσηλευτικών Μονάδων με βάση το ΠΔ 146/03 άλλα και με βάση τα Διεθνή Λογιστικά Πρότυπα και με την απαίτηση ο ανάδοχος να έχει παρουσία 4 φορές το μήνα από 09:00 – 14:00 στο ΓΝ Καλαμάτας και παρουσία 4 φορές το μήνα από 09:00 – 14:00 στο ΓΝ Κυπαρισσίας. Όπως, αναφέρεται στην εν λόγω διακήρυξη, ο προβλεπόμενος προϋπολογισμός του έργου σύμφωνα με την ΚΥΑ 62008/ΕΓΔΕΚΟ/ 1992 (ΦΕΚ 2657/β/2008) ανέρχεται σε 50.000,00 € και προκύπτει σύμφωνα με τις κλίνες των Νοσοκομείων, εν προκειμένου 415 (375 για το ΓΝ Καλαμάτας και 70 για το ΓΝ Κυπαρισσίας). Ενώ η διοίκηση του Νοσοκομείου αναγνωρίζει ότι ο προβλεπόμενος προϋπολογισμός του έργου είναι 50.000,00 €, εντούτοις το προκηρύσσει με 14.589,01 €. Ζητάει, δηλαδή, να βρεθεί ανάδοχος ο οποίος για 132,42 € το μήνα με ΦΠΑ, θα αναλάβει την εφαρμογή του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος στο Νοσοκομείο Κυπαρισσίας και με 1.083,33 € με ΦΠΑ στο Νοσοκομείο Καλαμάτας. Σημειώνεται δε, ότι στα εν λόγω ποσά περιλαμβάνονται και οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ δημοσίου που επιβαρύνεται ο ανάδοχος.

β) Ομοίως, το ΓΝ Ηλείας με διακήρυξη του για την ανάθεση του ίδιου έργου (ΑΔΑ: ΩΤΞΠ46907Ε-ΙΙΙ) ζητάει από εξωτερικούς λογιστές να αναλάβουν την λογιστική υποστήριξη για ένα (1) έτος του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος για τις νοσοκομειακές μονάδες ευθύνης του με προϋπολογισμό για την Ν.Μ. Πύργου 8.820,00 € με ΦΠΑ, την Ν.Μ. Αμαλιάδας 4.900,00 € με ΦΠΑ & την Ν.Μ. Κρεστένων 2.940,00 € με ΦΠΑ, ήτοι συνολικά και για τις τρεις (3) μονάδες ποσό 16.660,00 €, ενώ ο προβλεπόμενος προϋπολογισμός βάσει των κλινών τους είναι 50.000,00 €.

γ) Το Πανεπιστημιακό ΓΝ Πατρών, με σχετική πρόσκληση ενδιαφέροντος προκήρυξε διαγωνισμό μόνο για την κατάρτιση των οικονομικών καταστάσεων έτους 2015, με ποσό 8.610,00 € συμπ. ΦΠΑ.

Τα παραπάνω παραδείγματα, συμπτωματικά, αφορούν Νοσοκομεία ευθύνης της 6^ης ΥΠΕ. Ανάλογα φαινόμενα παρατηρούνται και στα Νοσοκομεία των άλλων ΥΠΕ. Νομίζω είναι σαφής η πλήρης απαξίωση ενός πολύτιμου «εργαλείου», όπως είναι η διπλογραφική λογιστική μέθοδος που θεσπίστηκε το 2003. Επίσης, καταδεικνύεται η ανεπάρκεια των διοικήσεων αφού δεν κατανοούν, ότι απαξιώνοντας ένα εργαλείο διοίκησης, όπως αυτό, στερούνται τα σημαντικά οφέλη του. Οφέλη όπως είναι η αποτελεσματικότερη διαχείριση των πόρων που έχουν στην διάθεση τους, η μεγαλύτερη διαφάνεια, ο έλεγχος του κόστους παραγωγής των υπηρεσιών τους και με τελικό σκοπό την αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τους ασθενείς.

Η εφαρμογή του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος στα Δημόσια Νοσοκομεία, αποτελεί ένα εξαιρετικά δυσχερές και πολυσύνθετο έργο και για το σκοπό αυτό, η εφαρμογή του έχει ανατεθεί με νομοθετική ρύθμιση σε εξωτερικούς συνεργάτες, αφού δεν μπορεί να διεκπεραιωθεί από τους υπαλλήλους των Νοσοκομείων, λόγω έλλειψης εξειδικευμένου προσωπικού (π.χ. λογιστές, κοστολόγοι κλπ). Όπως, επισημαίνεται και στην αιτιολογική έκθεση του άρθρου 10 του Ν. 3730/2008, που προβλέπει την δυνατότητα ανάθεσης του έργου σε εξωτερικούς συνεργάτες, «.. μόνο με αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται η παροχή επίκαιρης & υπεύθυνης οικονομικής πληροφόρησης στην Διοίκηση, η δε διαχείριση των οικονομικών τους γίνεται συμφώνα με τα ισχύοντα διεθνώς και τις αναγνωρισμένες βέλτιστες πρακτικές στην λογιστική παρακολούθηση των δημόσιων οργανισμών..».

Θεωρούν λοιπόν οι διοικήσεις των παραπάνω νοσοκομείων, ότι με μηνιαία αμοιβή 132, 400 ή 1.083 €, θα έχουν επίκαιρη και υπεύθυνη οικονομική πληροφόρηση π.χ. για το μηνιαίο κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών κατ’ είδος ή κατά κλινική/εργαστήριο ή για τα άλλα σημαντικά μεγέθη της οικονομικής κατάστασης των Μονάδων που διοικούν;

2. Απαξίωση Εσωτερικού Έλεγχου

Με τις διατάξεις του άρθρου 25 του Ν. 4025/11, θεσμοθετήθηκε ο εσωτερικός έλεγχος στα Δημόσια Νοσοκομεία, σε θέματα διοικητικά, διαχειριστικά και λογιστικά.

Η εισαγωγή του θεσμού του εσωτερικού ελεγκτή στα Δημόσια Νοσοκομεία περιλαμβάνεται στις μνημονιακές υποχρεώσεις της χώρας μας. Στα πλαίσια της εφαρμογής του θεσμού του εσωτερικού ελεγκτή, το Υπουργείο Υγείας με εξαιρετικά επείγουσα Εγκύκλιο την 22/11/2011 προσδιόρισε τα πεδία ελέγχου των εσωτερικών ελεγκτών καθώς και τις αμοιβές τους. Έτσι, για Νοσοκομεία μέχρι 200 κλίνες η συνολική δαπάνη δεν μπορούσε να υπερβαίνει τις 20.000,00 € πλέον ΦΠΑ, για δε τα Νοσοκομεία άνω των 200 κλινών, η συνολική δαπάνη δεν μπορούσε να υπερβαίνει το ποσό των 60.000,00 € πλέον ΦΠΑ.

Βέβαια, οι δανειστές μας, όταν μας υποχρέωσαν να εισάγουμε εσωτερικούς ελεγκτές στα Δημόσια Νοσοκομεία, είχαν υπόψη τους τον επίσημο ορισμό του Διεθνή Ινστιτούτου Εσωτερικών Ελεγκτών (IIA) σύμφωνα με τον οποίο «ο εσωτερικός έλεγχος είναι μια ανεξάρτητη και αντικειμενική, διασφαλιστική και συμβουλευτική δραστηριότητα σχεδιασμένη να προσθέτει αξία και να βελτιώνει τις λειτουργίες ενός οργανισμού, να βοηθάει τον οργανισμό να επιτύχει τους αντικειμενικούς σκοπούς του, υιοθετώντας μια συστηματική, επαγγελματική προσέγγιση στην αξιολόγηση και βελτίωση της αποτελεσματικότητας των διαδικασιών διαχείρισης κινδύνων, των συστημάτων εσωτερικού ελέγχου και εσωτερικής διακυβέρνησης». Όμως, δεν είχαν υπόψη τους ότι εδώ είναι Ελλάδα. Έτσι, εξαρχής με την νομοθέτηση της εισαγωγής του, ο θεσμός ήταν καταδικασμένος σε αποτυχία. Ο νόμος προέβλεπε ότι εντός τριών (3) μηνών από την δημοσίευση του, το Υπουργείο Υγείας συντάσσει Εσωτερικό Κανονισμό Λειτουργίας των Μονάδων Υγείας σε θέματα διοικητικά, διαχειριστικά και λογιστικά. Έχουν περάσει ήδη τέσσερα (4) χρόνια και ακόμα δεν έχει συνταχθεί. Επιπλέον, προβλέπεται ότι συστήνεται Επιτροπή Ελέγχου στην οποία συμμετέχουν δυο (2) μέλη του Δ.Σ. και ο Εσωτερικός Ελεγκτής, ρόλος ο οποίος είναι εξ’ ορισμού ασυμβίβαστος για τον εσωτερικό ελεγκτή. Παρόλο που ο ρόλος του  εσωτερικού ελεγκτή γίνεται αντιληπτός, οι αποφάσεις των ΔΣ των Νοσοκομείων για την επιλογή εσωτερικού ελεγκτή από το Μητρώο Εσωτερικών Ελεγκτών που τηρείται στο Υπουργείο Οικονομικών δεν συνάδουν με την σπουδαιότητα του θεσμού. Έτσι, με μια αναζήτηση στο πρόγραμμα «Διαύγεια» βλέπει κανείς ότι υπάρχουν Νοσοκομεία που έχουν συνάψει ετήσιες συμβάσεις με εσωτερικό ελεγκτή όπως. το Νοσοκομείο Ελπίς με ποσό 4.305,00 € με ΦΠΑ, ομοίως το ΨΝΑ «Δαφνί» με 4.428,00 € με ΦΠΑ, το Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού με 4.132,40 € με ΦΠΑ, το ΑΧΕΠΑ με 9.900,00 με ΦΠΑ, το ΓΝΑ ΚΑΤ με 3.444,00 με ΦΠΑ!!!!! κλπ.

Αλήθεια, πιστεύει κανείς ότι ο εσωτερικός ελεγκτής που αμείβεται με περίπου από 287,00 έως 400,00 € το μήνα προσθέτει αξία και βελτιώνει τις λειτουργίες του Νοσοκομείου; Απλά, οι διοικήσεις των Νοσοκομείων καλύπτουν την απαίτηση (τον τύπο) να έχουν εσωτερικό ελεγκτή όπως υποχρεούνται, και μάλιστα με χαμηλό κόστος αλλά παραβλέπουν την ουσία, που είναι ότι ο εσωτερικός έλεγχος είναι εργαλείο σύγχρονης διοίκησης.

Τελικά είναι απορίας άξιο, πως θα υλοποιηθούν οι προσδοκίες της Πολιτικής Ηγεσίας του ΥΥΚΑ, για την επιστημονική οργάνωση και διοίκηση του ΕΣΥ, όταν σήμερα απαξιώνονται βασικά εργαλεία του επιστημονικού management, με τον τρόπο που προαναφέρθηκε. Συνεπώς, η παρέμβαση της, καθίσταται επιτακτική για την αντιμετώπιση της απαξίωσης αυτής, μέσω της επιλογής ικανών και επαγγελματιών manager που θα αναλάβουν την διοίκηση των Νοσοκομείων το επόμενο διάστημα.

Σύμφωνα δε, με την τροπολογία που κατατέθηκε στο Νομοσχέδιο για το «παράλληλο πρόγραμμα», το Υπουργείο Υγείας προχωρεί στην δημιουργία ενιαίου ηλεκτρονικού αρχείου υπηρεσιών υγείας, μέσω του οποίου θα συλλέγει, εκτός της λειτουργικής κίνησης και τα οικονομικά δεδομένα των Νοσοκομείων. Πρόκειται για εξέλιξη του υπάρχοντος Esynet, που αποβλέπει στον αποτελεσματικό έλεγχο της λειτουργίας των Νοσοκομείων, στην ορθολογική κατανομή των πόρων και την αποτελεσματική περίθαλψη των πολιτών.

Προκύπτει, επομένως, η αναγκαιότητα χρήσης πολύτιμων εργαλείων, όπως η διπλογραφική λογιστική μέθοδος και ο εσωτερικός έλεγχος για την παροχή αξιόπιστης και έγκυρης πληροφόρησης, που θα τροφοδοτεί την νέα ενιαία ηλεκτρονική βάση δεδομένων του ΥΥ με πιστοποιημένα οικονομικά στοιχεία από υπεύθυνους εξωτερικούς συνεργάτες, όπως είναι οι λογιστές και οι εσωτερικοί ελεγκτές.

Τι πρέπει να γίνει

• Πλήρης εφαρμογή του διπλογραφικού λογιστικού συστήματος με υποστήριξη από έμπειρους και εξειδικευμένους στην νοσοκομειακή λογιστική, λογιστές. Εφαρμογή συστήματος κοστολόγησης τόσο σε επίπεδο κέντρου κόστους (ιατρικό τμήμα ,εργαστήριο), όσο και σε επίπεδο φορέα κόστους (ΚΕΝ). Οι λογιστές θα είναι υπεύθυνοι για την μηνιαία συμφωνία των λογιστικών κυκλωμάτων και των υποσυστημάτων του Νοσοκομείου. Θα έχουν την ευθύνη τήρησης αξιόπιστου λογιστικού συστήματος, μέσω του οποίου θα αντλούνται αξιόπιστα στοιχεία που θα τροφοδοτούν το νέο  ηλεκτρονικό  αρχείο υπηρεσιών υγείας του Υπουργείου Υγείας.

• Ενίσχυση του θεσμού του εσωτερικού ελέγχου, με δημιουργία Μονάδας Εσωτερικού Έλεγχου στα δημόσια Νοσοκομεία και με παράλληλη επέκταση του έλεγχου σε όλο το εύρος των δραστηριοτήτων, όπως οι ιατρικές και όχι μόνο στις λογιστικό-οικονομικές λειτουργίες. Η στελέχωση της μονάδας πρέπει να γίνει από έμπειρους εσωτερικούς ελεγκτές με αξιοπρεπή αμοιβή.

Τελικά, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι το όποιο κόστος στους επαγγελματίες αυτούς επιστρέφεται πολλαπλά στο Νοσοκομείο, αφού τα οφέλη θα είναι σημαντικά και συνεχή.