Χρόνια Νεφρική Νόσος: Παγκόσμιο πρόβλημα υγείας

Του Δρ. Δημήτρη Πετρά,

Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών

Αντιπρόεδρος Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας με αυξανόμενη επίπτωση και μεγάλη θνητότητα. Το 2017, η παγκόσμια επίπτωση της ΧΝΝ ήταν 9.1%, το οποίο αντιστοιχεί σε 700.000.000 περιπτώσεις. Αυτό το ποσοστό αναμένεται να αυξηθεί λόγω της γήρανσης του πληθυσμού και του αυξανόμενου ορίου ηλικίας, καθώς και την αυξανόμενη επίπτωση που παρουσιάζει η αρτηριακή υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Η ΧΝΝ αποτελείται από ένα σύνολο ετερογενών νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από διαταραχές στη δομή και στη λειτουργία του νεφρού. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν γενετικοί ή κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, καθώς και νοσήματα τα οποία προδιαθέτουν ή προάγουν την έναρξη της νεφρική νόσου (π.χ ΣΔ, ΑΥ, παχυσαρκία, αυτοάνοσα νοσήματα).

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ΧΝΝ ορίζεται η παρουσία νεφρικής βλάβης (συνήθως με αλβουμινουρία ≥ 30mg/day) ή η μειωμένη νεφρική λειτουργία (οριζόμενη με μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης GFR<60ml/min/1.73m²) για τουλάχιστον 3 μήνες, ανεξάρτητα την αιτία. Η σταδιοποίηση της ΧΝΝ, που περιλαμβάνει 6 κατηγορίες eGFR (G stages), 3 κατηγορίες αλβουμινουρίας (Α stages).

Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας οδηγεί σε διαταραχές των υγρών και της οξεοβασικής ισορροπίας, όπως κατακράτηση υγρών, υπερκαλιαμία, υπερφωσφαταιμία και μεταβολική οξέωση καθώς και συστηματικές και ενδοκρινικές διαταραχές, όπως ανορεξία, ναυτία, εύκολη κόπωση, αναιμία, υποθρεψία, υπερλιπιδαιμία και διαταραχές των οστών.

Από το 1990, η επίπτωση της ΧΝΝ έχει αυξηθεί κατά 29.3%, αλλά ευτυχώς η επίπτωση με βάση την ηλικία παρέμεινε αμετάβλητη. Ασθενείς με ΧΝΝ έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου, κυρίως ισχαιμική καρδιακή νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια, όπως και αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια, όπως και από όλες τις αιτίες. Επιπλέον, από το 1990 παρατηρείται παγκοσμίως αύξηση στη θνητότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ (θνητότητα από όλες τις αιτίες) στο 41.5% προκαλώντας το 4.6% συνολικά των θανάτων το 2017, καθιστώντας τη ΧΝΝ 12η αιτία θανάτου παγκοσμίως, ενώ το 1990 αποτελούσε τη 17η και το 2025 αναμένεται να είναι η 5η αιτία.

Υπάρχουν διαφορές στην αύξηση της επίπτωσης και της θνητότητας στις διάφορες χώρες και αφορά κυρίως κοινωνικοοικονομικούς λόγους, προγράμματα πρόληψης και έγκαιρης αναγνώρισης που υιοθετεί η εκάστοτε χώρα. Λιγότεροι ασθενείς με ΧΝΝ θα οδηγηθούν σε τελικό στάδιο (ΧΝΝΤΣ). Η ΧΝΝΤΣ αποτελεί το τελικό στάδιο της ΧΝΝ που χρήζει υποστήριξης με εξωνεφρική κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση).

Το 2010 περίπου 2.620.000 άνθρωποι παγκοσμίως υποστηριζόταν με εξωνεφρική κάθαρση και αναμένεται το ποσοστό αυτό να διπλασιαστεί μέχρι το 2030. Αυτό οφείλεται εν μέρει λόγω της αύξησης του ποσοστού των ηλικιωμένων ασθενών και της αύξησης της επιβίωσης των ασθενών με ΧΝΝΤΣ, πιθανώς λόγω των νέων μεθόδων αιμοκάθαρσης και της αντιμετώπισης των επιπλοκών έγκαιρα, προ της έναρξης της αιμοκάθαρσης, όταν υπάρχει  βέβαια στενή νεφρολογική παρακολούθηση.

Από συστηματική ανασκόπηση 37 μελετών που αφορούν στο κόστος στο σύστημα υγείας σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΧΝΝΤΣ προκύπτει ότι η εξέλιξη της ΧΝΝ από το στάδιο 1-2 στο στάδιο 3a-3b σχετίστηκε με 1.1-1.7 αύξηση στο ετήσιο κόστος ανά ασθενή. Η εξέλιξη από στάδιο 3 σε στάδιο 4-5 σχετίστηκε με 1.3-4.2 αύξηση στο κόστος, με το μεγαλύτερο κόστος να παρατηρείται στο τελικό στάδιο που κυμαίνεται από $20,110 μέχρι $100,593 ανά ασθενή.

H ΧΝΝ αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας με τεράστιες κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις σε ατομικό επίπεδο καθώς και στο σύστημα υγείας. Στα αρχικά στάδια της ΧΝΝ η νόσος δεν δίνει συμπτώματα. Σημαντική είναι η έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών με εκστρατείες ενημέρωσης του κοινού, προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο και γενική ούρων (για ανίχνευση της νόσου) ειδικά σε πληθυσμιακές ομάδες αυξημένου κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία, ιστορικό οξείας νεφρικής βλάβης), η έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο και η διερεύνηση (π.χ με βιοψία νεφρού) της πιθανής αιτίας. Η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση, καθώς και η ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, έχουν σκοπό τη μείωση της επίπτωσης ή/και την καθυστέρηση της εξέλιξης της ΧΝΝ μέχρι το τελικό στάδιο της.

Είναι σημαντικό ότι η κατάλληλη θεραπεία της ΧΝΝ μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξη της και να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων, κυρίως με τη χρήση των φαρμάκων που αναστέλλουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAASi), καθώς και τα πιο νέα φάρμακα, τους αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης-2 (SGLT2) και τους εκλεκτικούς αναστολείς των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών (φινερενόνη).