Φέσι βάζει το ΕΣΥ στον ΕΟΠΥΥ!

Η έρευνα ξεκίνησε το 2012 με πρωτοβουλία του προέδρου του ΤΥΠΕΤ κ. Ν. Κήπου. Το εν λόγω ταμείο είναι αυτοδιαχειριζόμενο και αποφάσισε να συμπεριφερθεί όπως και οι ιδιωτικές, ασφαλιστικές εταιρείες. Δηλαδή, να προσλάβει ιδιωτική, ελεγκτική εταιρεία, προκειμένου να κάνει κλινικό έλεγχο σε πραγματικό χρόνο όταν ένας ασφαλισμένος του χρειάζεται εισαγωγή σε δημόσιο νοσοκομείο.
Το έργο ανέλαβε η ιδιωτική, ελεγκτική εταιρεία Accurate, η οποία είναι μία από τις εταιρείες που έκανε τον αναδρομικό έλεγχο στις ιδιωτικές κλινικές για λογαριασμό του ΕΟΠΥΥ. Ο έλεγχος λοιπόν ξεκίνησε το Σεπτέμβριο του ίδιου έτους και μέχρι σήμερα έχουν νοσηλευτεί 5.100 ασθενείς.

Στοιχεία σοκ

Συνολικά, οι απαιτήσεις των δημοσίων νοσοκομείων για τη νοσηλεία των περιστατικών αυτών ανήλθε στο ποσό των 6,02 εκατ. ευρώ, από τα οποία «κόπηκαν» από την ελεγκτική εταιρεία 1,22 εκατ. Δηλαδή, το ποσοστό περικοπής έφθασε το 20,3%.
Βέβαια, οι έλεγχοι συνάντησαν μεγάλη αντίδραση από διοικήσεις, στελέχη και υπαλλήλους νοσοκομείων. Στην αρχή, μάλιστα, όταν προέκυπτε θέμα μη αναγνώρισης χρέωσης, οι εκπρόσωποι των νοσοκομείων απειλούσαν με μηνύσεις. Ωστόσο, στην πορεία των μηνών, οι τόνοι έπεσαν και σήμερα έχουν δημιουργηθεί Επιτροπές Διαιτησίας σε 24 μεγάλα νοσοκομεία όλης της χώρας.
Οι επιτροπές αυτές αναλαμβάνουν να διευθετήσουν τα περιστατικά, για τα οποία υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στις χρεώσεις του νοσοκομείου και τις εγκρίσεις της ιδιωτικής ελεγκτικής εταιρείας. Σε τέτοια επιτροπή οδηγήθηκαν 840 περιστατικά, δηλαδή, το 16,5% επί του συνόλου
Πλέον, η κατάσταση τείνει να εξομαλυνθεί. Μάλιστα, σε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο, οι ίδιοι οι υπεύθυνοι του λογιστηρίου έχουν ζητήσει και έχει εφαρμοστεί μία διαδικασία προέγκρισης. Δηλαδή, για κάθε περιστατικό προτού αποφασιστεί ποιο νοσήλιο (ΚΕΝ) θα χρεωθεί, αποστέλλονται ιατρικά στοιχεία του στην ελεγκτική εταιρεία και προκαθορίζουν από κοινού το ενδεδειγμένο νοσήλιο.

Πώς γίνεται η υπερχρέωση

Το πιο σύνηθες είναι ότι τα νοσοκομεία χρεώνουν νοσήλιο (ΚΕΝ) πιο ακριβό από ότι πρέπει και συνάδει με την πάθηση του ασθενή. Το πιο εξόφθαλμο περιστατικό αφορούσε γιατρό, ο οποίος ήθελε να κάνει στον ασθενή μία επέμβαση, η οποία απαιτούσε τη χρήση υλικών συνολικού κόστους 11.000 ευρώ. Το λογιστήριο του νοσοκομείου λοιπόν ήθελε να χρεώσει στο ΤΥΠΕΤ το νοσήλιο που αφορούσε τη σπονδυλοδεσία ύψους 15.000 ευρώ, ενώ το ενδεδειγμένο νοσήλιο ήταν πολύ χαμηλότερο, μόλις 6.000 ευρώ. Κόπηκε…
Άλλη περίπτωση είναι ότι οι γιατροί λένε στους ασθενείς ότι θα εφαρμόσουν μία νέα ή πειραματική μέθοδο, που σχεδόν πάντα περιλαμβάνει τη χρήση πανάκριβων υλικών. Σε ένα νοσοκομείο ήθελαν να εφαρμόσουν σε ένα ασθενή τη μέθοδο HIPEC, η οποία όμως δεν έχει αποδειχθεί με μελέτες ότι έχει οφέλη για τον ασθενή. Έγινε χρέωση 9.643 ευρώ για να καλυφθεί το κόστος των υλικών, από τα οποία εγκρίθηκαν μόνο 5.071 ευρώ για νοσηλεία κακοήθειας ωοθηκών με 25ήμερη νοσηλεία.
Συνήθης πρακτική είναι ακόμη ότι κάνουν «εικονική» εισαγωγή σε έναν ασθενή, προκειμένου αυτός να υποβληθεί σε εξετάσεις. Όλες οι περιπτώσεις «κόπηκαν» από την ελεγκτική εταιρεία. Το ίδιο συνέβη με τις περιπτώσεις ασθενών, οι οποίοι έκαναν εισαγωγή, προκειμένου να κάνουν προεγχειρητικό έλεγχο, βγήκαν από το νοσοκομείο και έκαναν επανεισαγωγή λίγες ημέρες αργότερα για να υποβληθούν σε επέμβαση.
Σημαντική πηγή υπερχρέωσης είναι και το γεγονός ότι τα δημόσια νοσοκομεία αντιμετωπίζουν προβλήματα με ελλείψεις προσωπικού ή υλικών, με συνέπεια οι ασθενείς να νοσηλεύονται περισσότερες ημέρες, αναμένοντας να υποβληθούν σε επέμβαση. Η ιδιωτική ελεγκτική εταιρεία «έκοψε» όλες τις επιπλέον ημέρες νοσηλείας, οι οποίες οφείλονταν σε εγγενείς αδυναμίες του νοσοκομείου!

Συμπέρασμα

Τι σημαίνουν όλα αυτά για τον ΕΟΠΥΥ; Αν λάβουμε υπόψη μας ότι το ετήσιο κόστος νοσηλείας στο ΕΣΥ ανέρχεται σε περίπου 1,8 δις ευρώ, συμπεραίνουμε ότι η υπερχρέωση σε βάρος του ΕΟΠΥΥ μπορεί να ξεπερνά τα 350 εκατ. ευρώ το χρόνο! Δηλαδή, το ΕΣΥ βάζει μεγάλο φέσι στον ΕΟΠΥΥ…
Η προεδρική εκλογή και πολύ περισσότερο οι πρόωρες εκλογές θέτουν εν αμφιβόλω μία σημαντική μεταρρύθμιση: Ο Μάκης Βορίδης είχε εξαγγείλει ότι από την 1-1-2015, θα ξεκινήσει αναδρομικός έλεγχος των νοσηλειών ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ, οι οποίοι έκαναν εισαγωγή το 2014. Ένα έργο που αφορά περίπου 2.000.000 νοσηλείες, που πραγματοποιούνται σε ετήσια βάση!
Όπως αντιλαμβάνεστε, το έργο αυτό – αν δεν τιναχτεί στον αέρα – θα καθυστερήσει σημαντικά. Για να γίνει πράξη προϋποθέτει ότι όλα τα νοσοκομεία θα υποβάλλουν σε ηλεκτρονική μορφή τις απαιτήσεις τους. Στο σημείο αυτό υπάρχει μεγάλο πρόβλημα, καθώς ελάχιστα νοσοκομεία διαθέτουν τόσο ώριμα πληροφοριακά συστήματα, ώστε να ανταποκριθούν σε αυτό…