Γ. Παππάς: Εμβόλιο και μεταλλάξεις του ιού

του Γιώργου Παππά,

παθολόγος, ειδικός στις λοιμώξεις

Γιατί δεν φοβόμαστε (ακόμη) για την αποτελεσματικότητα των εμβολίων απέναντι στις μεταλλάξεις; Γιατί θέλει αναπροσαρμογή ο στόχος της ανοσίας αγέλης, και γιατί αντί να προτείνουμε διαβατήρια εμβολιασμού οφείλουμε να εισηγηθούμε CovidZero πρακτικές: Γιατί δεν φοβόμαστε (ακόμη) για το πώς θα δράσουν τα εμβόλια απέναντι στις νέες μεταλλάξεις:

1. Για την μετάλλαξη που πρωτοπαρατηρήθηκε στην Βρετανία, έγινε ήδη έλεγχος τόσο από την Pfizer/BioNTech, όσο και από ανεξάρτητα εργαστήρια, από το Rockefeller και από το Cambridge: στην χειρότερη περίπτωση παρατηρείται μια αξιοσημείωτη αλλά μάλλον κλινικά ασήμαντη αντοχή. Επίσης, το Rockefeller επιβεβαίωσε πως ΚΑΙ τα εμβόλια επάγουν ικανή ανοσολογική μνήμη. Το Cambridge από την άλλη υπογράμμισε πόσο σημαντική είναι η 2η δόση: η μελέτη τους, με ελάττωση κατά 3,85 φορές της ευαισθησίας του μεταλλαγμένου στελέχους στον ιο κατά μέσο όρο, έγινε σε άτομα που έλαβαν μόνο την 1η δόση (και ξέρουμε πως τα εξουδερωτικά αντισώματα, ειδικά σε μεγάλες ηλικίες, εκτοξεύονται με την 2η δόση). Ειδικά για την “βρετανική μετάλλαξη” υπήρξε μελέτη αντοχής απέναντι στην φυσική ανοσία και από την ομάδα που συμμετέχει η Eleni Nastouli που έδειξε μια λίαν καθησυχαστική εικόνα. Την μετάλλαξη που πρωτοπαρατηρήθηκε στη Νότιο Αφρική την φοβόμαστε γενικότερα περισσότερο, επειδή η μελέτη που έγινε από τους εκεί επιστήμονες, με ορό από αναρρώσαντες από λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, κατέδειξε ότι σε πολλές περιπτώσεις το μεταλλαγμένο στέλεχος ήταν ανθεκτικό.

2. Και μην πει κανείς “να φέρουμε τα θαυματουργά μονοκλωνικά“, αυτά κι αν θα καούν πριν την ώρα τους από τις επιλεκτικές μεταλλάξεις του ιου ως μονοκλωνικά. Τα εμβόλια τα σώζει εν πολλοίς το πολύπλευρο της ανοσολογικής απάντησης, η πολυκλωνικότητα, αλλά και η αρχική σοφή στόχευση σε επαγωγή υπερ-ανοσίας (οπότε όσο κι αν πέφτει η δραστικότητα, να παραμένει υψηλή- ελπίζουμε να μην αποτελέσει αυτό τροχοπέδη για κάποια από τα επερχόμενα εμβόλια, που ενδέχεται να στόχευσαν σε συμβατικότερα επίπεδα ανοσίας κερδίζοντας λιγότερες παρενέργειες). Γιατί πρέπει να ορίσουμε εκ νέου ποιος είναι ο στόχος “ανοσίας αγέλης/ κοινότητας”, επαναπροσδιορίζοντας και τις αναγκαίες δράσεις μας:

3. Ακούμε για την ανοσία αγέλης, που εξαρτάται από το R0, την μεταδοτικότητα δηλαδή του ιου. Στον SARS-CoV-2 ο δείκτης αυτός υπολογίστηκε στο 2,5 (ένας μόλυνε κατά μέσο όρο 2,5 άτομα), στην Ευρώπη την άνοιξη κινήθηκε κοντά στο 6, το πρώτο μεταλλαγμένο στέλεχος της άνοιξης που κυριάρχησε, με λίγο αυξημένη μεταδοτικότητα μπορεί να αύξησε τον δείκτη εν μέρει, τα μέτρα ατομικής προστασίας, όσο και από όσους εφαρμόζονται εξισορροπούν αυτή την αύξηση, οπότε με R0 στο 2,5 πιάνουμε ανοσία αγέλης στο 60%, δηλαδή πρέπει να εμβολιάσουμε το 60% του πληθυσμού για να προκαλέσουμε αδιέξοδο στην κυκλοφορία του ιου στην κοινότητα. Όμως, γνωρίζουμε ήδη ότι το μεταλλαγμένο “βρετανικό” στέλεχος (αλλά και το νοτιοαφρικανικό) αυξάνει αυτό τον δείκτη κατά μισή περίπου μονάδα, άρα πάμε σε τιμή R0 κοντά στο 3, οπότε η ανοσία αγέλης ανεβαίνει στο (τυχαίο;;) 66,6%. Προς το παρόν όμως μπορούμε να εμβολιάσουμε τους ενήλικες μόνο, οπότε πρέπει να αποκλείσουμε τους κάτω των 18, οπότε στην Ευρώπη για παράδειγμα θα αποκλείσουμε το 17,4% του πληθυσμού, οπότε για να πιάσουμε το 66,6% θα πρέπει να εμβολιάσουμε το 80,7% των ενηλίκων (ναι, η Pfizer/BioNTech έχει προσωρινή άδεια από 16 ετών και άνω, αλλά πότε θα εμβολιασθούν οι 16-18…).

4. Αλλά ξεχνάμε ότι τα εμβόλια έχουν αποτελεσματικότητα μικρότερη του 100%, οπότε, αν εμβολιάσουμε το 0,7% των ενηλίκων με τα δυο αποτελεσματικότατα mRNA εμβόλια, κάποιοι λίγοι δεν θα απαντήσουν, ένα 5% χονδρικά. Άρα για να πας στο 80,7% των ενηλίκων με ανοσία, πρέπει να εμβολιάσεις το 85% των ενηλίκων. Όμως αν πας με το λιγότερο αποτελεσματικό, ως φαίνεται, εμβόλιο της AZ/Οξφόρδης, και 73% να υπολογίσεις αποτελεσματικότητα (όπως έδωσαν σε μέγιστη τιμή από την ρυθμιστική βρετανική αρχή), δεν μας φτάνει όλος ο πληθυσμός των ενηλίκων!. Και δεν έχουμε λάβει καν υπόψη μας ένα ποσοστό ανοσοκατασταλμένων που ενδέχεται να μην απαντήσει επαρκώς στο εμβόλιο. (Από την άλλη θα πρέπει να εισάγουμε στην εξίσωση και όσους έχουν ήδη νόσησαν και διατηρούν κάποια ανοσία: αλλά σε ποιο ποσοστό διατηρούν επαρκή ανοσία αυτοί; 83% που έβγαλε μια μεγάλη βρετανική μελέτη σε υγειονομικούς; Γίνεται ακόμη πιο σύνθετη η εξίσωση (ειδικά αν βάλουμε και άλλες παραμέτρους, όπως το ποσοστό όσων, μη άνοσων, προσβληθούν αλλά μείνουν ασυμπτωματικοί, οπότε ενδέχεται να μεταδίδουν λιγότερο, κ.ο.κ.)

5. Οπότε η “ανοσία αγέλης” είναι στόχος που δεν θα επιτευχθεί αύριο μεθαύριο. Πολύ περισσότερο, είναι ένας στόχος που κινδυνεύει από άλλες δύο παραμέτρους: την ανισοκατανομή της εμβολιαστικής κάλυψης (που θα επιτρέψει π.χ. στον ιο να κυκλοφορεί ανεξέλεγκτα σε μια αναπτυσσόμενη χώρα, επάγοντας έτσι δυνητικά κάποια νέα, ανθεκτικότερη ή μεταδοτικότερη μετάλλαξη που εύκολα μπορεί να εισέρθει στις ανεπτυγμένες χώρες), αλλά και την πιθανότητα να υπάρχει ένα reservoir του ιου σε κάποιο ζωικό είδος, στο οποίο να πολλαπλασιάζεται η μεταλλαξιογόνος δυναμική του ιου και να μας προκύπτουν δυσάρεστες εκπλήξεις- βλέπε την ιστορία με τα μινκ (παρεμπιπτόντως, τα δικά μας τα μινκ τα ελέγχουμε; κάνουμε και φυλογενετικό έλεγχο; ή το λησμονήσαμε τώρα που δεν κάνουν τα ΜΜΕ ζωντανές συνδέσεις); Γιατί είναι αβάσιμη η η πρόταση περί διαβατηρίων εμβολιασμού:

6. επειδή ακόμη δεν ξέρουμε ο εμβολιασθείς παύει να είναι δυνητικός μεταδότης του ιου: γνωρίζουμε, με ισχυρές αποδείξεις, ότι ο εμβολιασμός μπορεί να σε προστατεύει από το να νοσήσεις (με πολύ μεγάλη επιτυχία, κοινώς θα σώσει εκατομμύρια ζωές). Αλλά ενδέχεται, αν συναντήσεις τον ιο μεταγενέστερα, να κολλήσει πάνω σου χωρίς να το αντιληφθείς για 2-3 μέρες, χωρίς να νοσείς, αλλά με πιθανότητα να τον μεταδίδεις. Ίσως. Γιατί δεν το ψάξαμε; προείχαν άλλα περισσότερο επείγοντα (να σωθούν οι ζωές). Το ψάχνουμε, σύντομα θα γνωρίζουμε αν ισχύει αυτό ή όχι. Η αίσθησή μου είναι πως θα προστατεύουν τα εμβόλια και από τον απλό εποικισμό από τον ιο (και κάποια πρόδρομα στοιχεία από την μελέτη της Moderna το υποστηρίζουν, αλλά της AZ/Οξφόρδης ίσως όχι), όμως με την αίσθηση και μόνο δεν κάνεις τεκμηριωμένες προτάσεις.

7. επειδή δεν θα απαντήσουν στον εμβολιασμό όλοι με τον ίδιο τρόπο, δεν θα κάνουν όλοι την ίδια ανοσία, ορισμένοι λίγοι μάλιστα δεν θα αναπτύξουν επαρκή, καν. Πλέον, σοβαρές μελέτες δείχνουν ότι τα μετρήσιμα αντισώματα που θα αναπτύξεις μετά το εμβόλιο αντιστοιχούν στα επίπεδα των αντισωμάτων που εξουδετερώνουν τον ιο, οπότε μπορούμε να ελέγξουμε αυτά με μια εξέταση αίματος και να έχουμε έμμεση εικόνα της ανοσίας μας. Αλλά ποιο είναι το όριο πάνω από το οποίο είσαι ασφαλής; Το γνωρίζουμε; Όχι (αν συγκρίνουμε με ανθρώπους που αρρώστησαν και το ξεπέρασαν πάντως, τα τρέχοντα εμβόλια επάγουν υψηλότερα επίπεδα των διαφόρων αντισωμάτων, έτσι άλλωστε στόχευσαν με τις δόσεις των εμβολίων). Άρα ένα έγγραφο που λέει πως εμβολιάσθηκες σημαίνει λίγα, το να έχεις αναπτύξει υψηλά μετρήσιμα αντισώματα σημαίνει περισσότερα. Οπότε να φτιάξουμε διαβατήριο αντισωμάτων; θα μου πεις. Όχι, επειδή τα μετρήσιμα αντισώματα σημαίνουν κάτι για εσένα τον ίδιο βασικά (και για τα υπόλοιπα επιστρέφουμε στην προηγούμενη παράγραφο). Που και πάλι, τα μετρήσιμα αντισώματα με τον καιρό μπορεί να πέφτουν, αλλά η ανοσία έχει και διαφορετικές, μη μετρήσιμες παραμέτρους (και ο συνδυασμός δύο πολύ πρόσφατων άρθρων του Rockefeller, με την συμμετοχή της Theodora Hatziioannou, λέει πως τόσο τα εμβόλια όσο και η φυσική νόσος καταλείπουν ανοσολογική μνήμη που μάλιστα, στην περίπτωση της φυσικής ανοσίας που μελετήθηκε σε βάθος χρόνου, με τον καιρό γίνεται εξυπνότερη και πιο εκτεταμένη στην στόχευσή της).

8. επειδή κανείς δεν μπορεί να σου εγγυηθεί, ειδικά αν μιλάμε για ταξίδια, ότι, εμβολιασθείς ή όχι, με υψηλά αντισώματα ή όχι, δεν θα συναντήσεις στο ταξίδι σου κάποια νέα μετάλλαξη του ιου που τελικά θα διαφεύγει της άμυνας που έχουν δημιουργήσει τα εμβόλια. Επειδή όσο υπάρχει ο ιος εκεί έξω και κυκλοφορεί απρόσκοπτα, προς τα εκεί θα οδεύουμε. Ναι, τις παρακολουθούμε (; ) τις μεταλλάξεις του ιου με τον φυλογενετικό έλεγχο, αλλά ο μόνος τρόπος για να τις αποφύγουμε είναι να σταματήσουμε την κυκλοφορία του ιου. Πώς; επιδιώκοντας την εξαφάνιση του ιου από την κοινότητα, το CovidZero.

9. επειδή είναι λάθος το μήνυμα: δεν τέλειωσε η πανδημία για να σχεδιάζουμε πώς θα ταξιδέψουμε. Ας σταματήσουμε τα ταξίδια του ιου πρώτα. Στην παρούσα φάση τα ταξίδια είναι ο ασφαλέστερος τρόπος παγκόσμιας διασποράς κάθε νέας μορφής του ιου. Στην παρούσα φάση η πανδημία είναι εδώ με άγριες διαθέσεις, με ιδανικό για τον ιο κλίμα, με μεταδοτικότερα στελέχη, και με τα αποτελέσματα του εμβολιασμού να αναμένεται να είναι απτά πολλούς μήνες μετά, σε καθοριστική για την λήξη της πανδημίας μορφή. Οπότε με αεροπλάνα και βαπόρια δεν συναντάς φίλους παλιούς, πιο πιθανό να συναντήσεις δόλιους ιους.