Γιατί αποτυγχάνουν οι μεταρρυθμίσεις στα συστήματα υγείας

του Γιώργου Βογιατζή, Ιατρικού Διευθυντή της Genesis Pharma

Αναγνωρίζεται σχεδόν από όλους ότι τα σημερινά συστήματα κοινωνικής προστασίας και υγείας παρουσιάζουν μεγάλα προβλήματα, υψηλό κόστος και χαμηλή ποιότητα. Δεν ικανοποιούν αποτελεσματικά τόσο τις ανάγκες υγείας των πολιτών (γήρανση του πληθυσμού, επιδημία των χρόνιων παθήσεων, αυξημένη νοσηρότητα, πρόληψη, διατήρηση της υγείας) όσο και τις αυξημένες προσδοκίες τους.

Σε αρκετές περιπτώσεις, οι υπηρεσίες υγείας βλάπτουν, αντί να ωφελούν, και δεν διαχειρίζονται αποδοτικά τους αυξημένους πόρους.

Πάρα πολύ συχνά, τα τελευταία χρόνια, οι κυβερνήσεις σχεδιάζουν και εφαρμόζουν διάφορες αλλαγές και μεταρρυθμίσεις, αλλά χωρίς να πετύχουν το προσδοκώμενο αποτέλεσμα. Πολλές φορές, είναι αυτές οι πολιτικές που δημιουργούν, αντί να λύσουν, τα προβλήματα.

Τα συστήματα υγείας παραμένουν σχεδιασμένα για την αντιμετώπιση της ασθένειας, και δη των οξέων παθήσεων, αδιαφορούν για την πρόληψη, ενδιαφέρονται πολύ λιγότερο για την υγεία των πολιτών, ενώ η σπατάλη τους φθάνει σχεδόν στο 30% των συνολικών πόρων.

Δεν έχει γίνει αποδεκτό ακόμη ότι όταν επιβάλλονται εκ των άνω πολιτικές στα υπάρχοντα ΕΣΥ για να ανταποκριθούν στις νέες προκλήσεις, τα οδηγούν σε αναποτελεσματικότητα και μη αποδοτικότητα. Δεν έχει γίνει κατανοητό ότι για την αντιμετώπιση των νέων αναγκών (χρόνια νοσήματα, πρόληψη, προαγωγή υγείας) απαιτείται ριζικά διαφορετική προσέγγιση, όπως η δημιουργία νέων δομών ενός υποσυστήματος στενά συνδεδεμένου και αρμονικά συνεργαζόμενου με τα υπάρχοντα συστήματα, καθώς και η στενή συνεργασία και ο συντονισμός τους.

Το νέο σύστημα θα βοηθήσει σημαντικά στην επίλυση πολλών προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι πολίτες και τα ΕΣΥ. Αλλά για να κάνουμε διαφορετικά πράγματα, θα πρέπει πρώτα να δούμε τα πράγματα διαφορετικά.

Είναι κοινή παραδοχή ότι τα υπάρχοντα Εθνικά Συστήματα Υγείας δεν αποτελούν σύστημα, ενώ αναγνωρίζεται ότι η παροχή ποιοτικών, ολιστικών υπηρεσιών υγείας, καθώς και η διατήρηση και η προαγωγή της υγείας απαιτούν τη δημιουργία ενός συστήματος. Δεν περιγράφεται όμως τι είδους σύστημα πρέπει να είναι. Υπάρχουν τριών ειδών συστήματα: α) τα απλά, β) τα περίπλοκα και γ) τα πολύπλοκα.

Τα απλά συστήματα αποτελούνται από πολύ λίγους παράγοντες και το αποτέλεσμα της απλής, γραμμικής δράσης τους είναι απολύτως προβλέψιμο. Στα περίπλοκα συστήματα (μηχανές, αποστολή ανθρώπων στο διάστημα κ.λπ.) οι παράγοντες είναι περισσότεροι, κάθε παράγοντας έχει μια ορισμένη (γραμμική) δραστηριότητα, αλλά και πάλι το αποτέλεσμα (η έκβαση) είναι απολύτως προβλέψιμο και το σύστημα σταθερό. Επίσης, προβλέψιμη είναι και η αντίδραση των παραγόντων σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα.

Αντίθετα, στα πολύπλοκα συστήματα, οι παράγοντες είναι πάρα πολλοί και το αποτέλεσμα των αλληλοεπιδράσεών τους δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί με ακρίβεια. Οι παράγοντες (που συνιστούν το σύστημα) έχουν την ελευθερία και την ικανότητα να αντιδρούν στα ερεθίσματα με πολλούς και διαφορετικούς τρόπους, βασικά μη προβλέψιμους. Την καλύτερη διάκριση μεταξύ των συστημάτων (περίπλοκου/πολύπλοκου) την έδωσε ο βιολόγος Richard Dawkins: Πετάς μια πέτρα και ένα ζωντανό πουλί με το χέρι σου. Ενώ υπακούν στους ίδιους νόμους της φυσικής, γνωρίζοντας λίγες βασικές πληροφορίες για την πέτρα, μπορούμε να προβλέψουμε ακριβώς πού θα προσγειωθεί, ενώ είναι αδύνατο να μαντέψουμε τι θα κάνει το πουλί.

Περίπλοκα συστήματα συναντούμε και σε διάφορες ανθρώπινες δραστηριότητες. Η μηχανιστική (γραμμική) προσέγγιση που εφαρμόζεται σε αυτά τα συστήματα οδήγησε σε μεγάλη πρόοδο τον περασμένο αιώνα. Λόγω αυτής της επιτυχίας, η μηχανιστική (νευτόνειος) και η γραμμική σκέψη κυριαρχούν ακόμη και σήμερα (στην επιστήμη, στην πολιτική, στην οικονομία), με αποτέλεσμα να προσπαθούμε να εφαρμόσουμε λύσεις που ναι μεν έχουν επιτυχία σε περίπλοκα συστήματα, αλλά πενιχρά αποτελέσματα ή/και, σε πολλές περιπτώσεις, αντίθετα από αυτά που επιδιώκουμε, όταν εφαρμόζονται στα πολύπλοκα συστήματα.

Η περίπλοκη σκέψη δεν λειτουργεί σε πολύπλοκα προβλήματα. Επενδύουμε πολύ χρόνο και χρήμα στις μεθόδους σχεδιασμού που προέρχονται από τις νευτόνειες πεποιθήσεις. Αυτό συμβαίνει και με τα συστήματα υγείας. Οι σκέψεις, οι δράσεις και οι αλλαγές/μεταρρυθμίσεις που επιχειρούνται τα αντιμετωπίζουν μηχανιστικά (γραμμικά), δηλαδή ως περίπλοκα συστήματα, και για αυτό αποτυγχάνουν. Διότι το σύστημα υγείας αποτελεί ένα πολύπλοκο σύστημα, ειδικότερα ένα πολύπλοκο προσαρμοστικό σύστημα (complex adaptive system–CAS), που παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ιδιότητες, οι οποίες, επειδή αγνοούνται, δεν οδηγούν σε επιθυμητά αποτελέσματα.

Τα κυριότερα χαρακτηριστικά των CAS

1. Τα πολύπλοκα προσαρμοστικά συστήματα είναι πολύπλοκα συστήματα των οποίων οι παράγοντες (τα άτομα στην περίπτωσή μας) μαθαίνουν και προσαρμόζουν τη συμπεριφορά τους στις μεταξύ τους σχέσεις και στο μεταβαλλόμενο περιβάλλον. Όλα αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.
2. Η συμπεριφορά του συστήματος εξαρτάται από τις σχέσεις και αλληλεπιδράσεις των ατόμων, αλλά και από τις αλληλεπιδράσεις με το περιβάλλον στο οποίο λειτουργεί. Η συμπεριφορά των ατόμων βασίζεται περισσότερο στους φυσικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς κανόνες, παρά στις απαιτήσεις του συστήματος.
3. Στο σύστημα, το όλον είναι μεγαλύτερο και συχνά διαφορετικό από το απλό άθροισμα των μερών.
4. Η χαρακτηριστική του ιδιότητα είναι ότι τα μέλη του συστήματος έχουν την ικανότητα όχι μόνο να μαθαίνουν νέα πράγματα, αλλά να δημιουργούν νέα γνώση από την ανάδραση και τις εμπειρίες. Η γνώση αποτελεί την ενέργεια του συστήματος.
5. Τα άτομα στο σύστημα είναι συνδεδεμένα μεταξύ τους. Τα αποτελέσματα του συστήματος οφείλονται στις αλληλεπιδράσεις των ατόμων και στις μεταξύ τους σχέσεις. Όσο πιο πλούσιοι είναι οι δεσμοί και οι σχέσεις μεταξύ των ατόμων και ο τρόπος με τον οποίο συνδέονται τόσο πιο σταθερό και βιώσιμο είναι το σύστημα και προσαρμόσιμο στις αλλαγές.
6. Το σύστημα είναι ευαίσθητο στις θετικές σχέσεις των ατόμων, οι οποίες προωθούν τη δημιουργικότητα και αυξάνουν την προσαρμοστικότητα του συστήματος.
7. Η λειτουργία (η τάξη) στο σύστημα αναδύεται από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των ατόμων και εξαρτάται από την ανατροφοδότηση. Οι αλληλεπιδράσεις αυτές δεν μπορούν να κατανοηθούν πλήρως, ούτε μπορούν να επιβληθούν έξωθεν του συστήματος. Όσο πιο αργή (και λιγότερο πλούσια) είναι η ανατροφοδότηση τόσο μεγαλύτερη καθυστέρηση εμφανίζεται στην ανταπόκριση του συστήματος στις αλλαγές, και οι εφαρμοζόμενες πολιτικές έχουν πολλές φορές αντίθετα αποτελέσματα.
8. Οι πολύπλοκες συμπεριφορές αναδύονται από απλούς κανόνες. Όσο μεγαλύτερη η διαφορετικότητα του συστήματος τόσο πιο πλούσια τα αναδυόμενα μοτίβα. Η απόδοση του συστήματος δεν είναι προβλέψιμη. Στα CAS συστήματα λειτουργούν οι scaling laws (πως το σύστημα ανταποκρίνεται στη μεγέθυνσή του). Δεν έχει μελετηθεί όμως η επίδρασή τους στον τομέα της υγείας.
9. Το σύστημα αυτο-οργανώνεται. Η δυναμική του συστήματος προκύπτει αυθόρμητα από την εσωτερική του δομή. Η συμπεριφορά του συστήματος διαμορφώνεται από τις δραστηριότητες της χαμηλής ιεραρχίας ατόμων. Η έννοια της αυτο-οργάνωσης δεν υποδηλώνει την απουσία ή κατάργηση της ιεραρχίας, αλλά τη διαφορετική χρήση της.
10. Τα άτομα και το μικροσύστημα των υπηρεσιών υγείας ανήκουν σε μεγαλύτερα συστήματα, τα οποία εξελίσσονται, και τα ανατροφοδοτούν με την πάροδο του χρόνου. Υπάρχουν πολλά επίπεδα οργάνωσης στο σύστημα και δεν υπάρχουν σαφή όρια διαχωρισμού.
11. Η ιστορία μετράει. Τα γεγονότα του παρελθόντος επηρεάζουν τα μελλοντικά αποτελέσματα. Κατά συνέπεια, το σύστημα είναι ευαίσθητο στις αρχικές συνθήκες.
12. Κανένας δεν μπορεί να καθοδηγήσει και να ελέγξει το σύστημα, το μόνο που μπορεί να κάνει είναι να το διαταράξει, δίχως όμως να είναι σίγουρος για το αποτέλεσμα. Το σύστημα μπορεί να σχεδιασθεί, αλλά μέχρις ενός σημείου. Δεν υφίσταται κεντρικός έλεγχος. Command-and-control μέθοδοι δεν είναι χρήσιμοι σε CAS. Όταν εφαρμόζονται, μπορεί να πετύχουν πρόσκαιρα, αλλά δεν αποτελούν μακροχρόνιες βιώσιμες πολιτικές, διότι απαιτούν τεράστια προσπάθεια και δύναμη για να διατηρηθούν, και το σύστημα έχει την εσωτερική ικανότητα να αντιστέκεται.
13. Στη λειτουργία τους διακρίνονται παράξενοι ελκυστές –μοτίβα συμπεριφοράς–, οι οποίοι οριοθετούν τη συμπεριφορά του συστήματος και μπορούν να το οδηγήσουν σε νέες κατευθύνσεις. Μας βοηθούν να καταλάβουμε γιατί το σύστημα παραμένει σε μια θέση για αρκετό χρονικό διάστημα.
14. Όταν το σύστημα φθάνει σε ένα κρίσιμο σημείο, τότε είναι δυνατόν μικρές διαταραχές σε ένα τμήμα του συστήματος να έχουν τεράστιες επιπτώσεις κάπου αλλού (επιθυμητές ή όχι). Μπορεί να οδηγήσουν το σύστημα σε νέο ελκυστή (μη γραμμική συμπεριφορά).
15. Μερικές συμπεριφορές (το φακελάκι, η άρνηση αξιολόγησης, οι παραβατικές συμπεριφορές κ.λπ.) έχουν φρακταλική δομή, εμφανίζονται σε όλα τα επίπεδα λειτουργίας του συστήματος και, γι’ αυτόν τον λόγο ακριβώς, δεν είναι εύκολη η αποτελεσματική αντιμετώπισή τους (Τσούκας).
16. Η αύξουσα απόδοση είναι συνηθισμένο φαινόμενο στα CAS. Ο εγκλωβισμός σε μια κατάσταση υποδεέστερη της βέλτιστης, επίσης, ισχύει σε αρκετές περιπτώσεις.
17. Ιδιαίτερα πλούσιες γίνονται τα τελευταία χρόνια η έρευνα και η βιβλιογραφία για τα πολύπλοκα προσαρμοστικά συστήματα και στον χώρο της υγείας (από τα αρχικά άρθρα της περιόδου του 1970, τα τελευταία χρόνια ο αριθμός ανέβηκε στα 300 τον χρόνο).

Οι 5 κανόνες που βελτιώνουν την απόδοση του εθνικού συστήματος υγείας

1. Όλοι οι κοινωνικοί εταίροι θα πρέπει να συμφωνήσουν στην αποστολή του συστήματος (mission statement-τον λόγο ύπαρξης του συστήματος), στις βασικές αξίες που θα διέπουν τη λειτουργία του και σε ένα πλέγμα μετρήσιμων στόχων που πρέπει να επιτευχθούν σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
2. Η επίτευξη ή όχι των στόχων θα πρέπει να κοινοποιείται στους πολίτες.
3. Θα πρέπει να υπάρχει επάρκεια πόρων για την επίτευξη των στόχων.
4. Τα κίνητρα, οι απαγορεύσεις και οι κυρώσεις θα πρέπει να ευθυγραμμίζονται με τους συμφωνημένους στόχους.
5. Οι ηγεσίες των κοινωνικών εταίρων, σε όλα τα επίπεδα, θα πρέπει να επιδοκιμάζουν και να προωθούν την επίτευξη των στόχων.

Τα συνηθισμένα λάθη 

Η πιο προωθημένη άποψη για τα εθνικά συστήματα υγείας σήμερα εξαντλείται στη διατήρηση του δημόσιου χαρακτήρα τους για την προστασία του δημόσιου συμφέροντος, στη λειτουργία τους σε περιβάλλον μιας μικτής οικονομίας, στη χρησιμοποίηση της δυναμικής του ανταγωνισμού για τη βελτίωση της αποδοτικότητας και στην ενσωμάτωση πρακτικών του ιδιωτικού τομέα στη διοίκηση (New Public Management). Αποδείχθηκε όμως ότι αυτά δεν είναι αρκετά.

Το ΕΣΥ, σήμερα, έχει αφεθεί στην τύχη του, με τα γνωστά κακά αποτελέσματα. Η μεγαλύτερη δυσκολία που αντιμετωπίζουμε είναι ότι δεν αναγνωρίζουμε τις σωστές διαστάσεις του προβλήματος και, κατά συνέπεια, δεν θέτουμε τους σωστούς στόχους, δεν εκπονούμε τις στρατηγικές (πολιτικές) που απαιτούνται για την επίλυσή τους, ούτε δημιουργούμε τις κατάλληλες δομές.

Ως πρόβλημα ορίζουμε το χάσμα που δημιουργείται μεταξύ της σημερινής κατάστασης και της κατάστασης στην οποία επιθυμούμε να φθάσουμε. Η απόσταση αυτή θα πρέπει να γεφυρωθεί με τις κατάλληλες ενέργειες. Αν δεν υπάρχει συμφωνία, στρατηγική σκέψη, τότε και οι λύσεις (πολιτικές) που προτείνονται είναι λανθασμένες, όπως και οι στόχοι, κατά συνέπεια θα επιτείνουν τα προβλήματα αντί να τα επιλύουν.

Το σύστημα θα αντιδράσει με διαφορετικό τρόπο από αυτόν που επιθυμούμε, θα προσαρμόζεται σε λάθος κατεύθυνση, κι εμείς θα απορούμε γιατί συμβαίνει αυτό.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτυχίας λόγω μη κατανόησης του προβλήματος και των λανθασμένων λύσεων είναι η εξάπλωση και η διαχείριση της επιδημίας των χρόνιων παθήσεων, του μεγαλύτερου προβλήματος υγείας σήμερα, καθώς το 50% του πληθυσμού πάσχει ήδη από ένα τουλάχιστον χρόνιο νόσημα. Είναι όμως επίσης γνωστό ότι το 80% αυτών προλαμβάνονται (όπως και το 40% των κοινών καρκίνων). Επιπλέον, η αντιμετώπισή τους απορροφά το 86% των συνολικών δαπανών για την υγεία, ενώ το έμμεσο κόστος από τη χαμένη παραγωγικότητα 7 μόνο χρόνιων παθήσεων είναι 4 φορές υψηλότερο από το κόστος των υπηρεσιών για την αντιμετώπισή τους.

Οι περισσότερες αλλαγές και μεταρρυθμίσεις στα ΕΣΥ εξαντλούνται στην οικονομική πλευρά των προβλημάτων, στοχεύοντας στον περιορισμό της ζήτησης και της μείωσης της χρηματοδότησης. Τελικά, πετυχαίνουν μείωση της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας των συστημάτων παροχής υπηρεσιών υγείας, αλλά και χειροτέρευση της υγείας γενικότερα.

Στα περίπλοκα συστήματα, η διοίκηση, με μεγάλη επιτυχία, μπορεί να στοχεύει στην ελαχιστοποίηση του κόστους. Αντίθετα, στο πολύπλοκο σύστημα της υγείας πρέπει να στοχεύει στη μεγιστοποίηση της αξίας (βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, θετικές εμπειρίες για κάθε ασθενή και μείωση της σπατάλης).

Μεγάλο πρόβλημα, επίσης, αποτελεί η αντίληψη ότι μπορούμε να «διατάξουμε» το σύστημα (από το Υπουργείο) και αυτό θα συμμορφωθεί. Να επιβάλουμε πολιτικές. Αδιαφορώντας για το γεγονός ότι τα πολύπλοκα προσαρμοστικά συστήματα δεν ελέγχονται από τα πάνω. Χρειάζονται κι άλλες ενέργειες και προϋποθέσεις για την επιτυχία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η αποτυχία της αντικαπνιστικής εκστρατείας, ή της συνένωσης των νοσοκομείων.

Ιδιαίτερη αποτυχία σημειώνεται και στη δημιουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Παρότι υπάρχουν μεγάλες ανάγκες και σχεδόν όλοι συμφωνούν στη δημιουργία ενός συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας, αυτό δεν κατέστη δυνατόν, διότι δεν ελήφθησαν υπ’ όψιν οι παράγοντες που θα εγγυόνταν την επιτυχία του.

Η πολιτική ηγεσία δεν αντιλήφθηκε τις σωστές διαστάσεις του προβλήματος και δεν ανταποκρίθηκε με επάρκεια στον σχεδιασμό και στη διαχείριση του συστήματος. Παραμένει εγκλωβισμένη στη λογική και τις δομές του 1960, παρ’ όλο που οι ανάγκες υγείας έχουν αλλάξει δραματικά.

Υπάρχει μεγάλη έλλειψη εμπιστοσύνης εκ μέρους της Πολιτείας στους λειτουργούς του συστήματος και αντιπαράθεση. Αποφασίστηκε με αυταρχικό τρόπο η δομή και η λειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας, δεν διατέθηκαν οι απαιτούμενοι πόροι, δεν υπάρχουν τα σωστά κίνητρα, δεν λαμβάνεται υπ’ όψιν η ανάδραση.

Επιπλέον, δεν υπάρχουν ξεκάθαροι συμφωνημένοι και μετρήσιμοι στόχοι. Το σύστημα έχει λάθος κατεύθυνση, δεν γνωρίζει τι θέλει να πετύχει, δεν υπάρχει προορισμός.

Μια άλλη λανθασμένη αντίληψη είναι ότι, ενώ αναγνωρίζουμε τα προβλήματα ποιότητας και δυσλειτουργίας που υπάρχουν στο σύστημα, προσπαθούμε να τα επιλύσουμε επιβάλλοντας περισσότερους κανόνες, απαγορεύσεις, περιορισμούς και τιμωρίες (όσο περισσότεροι κανόνες κ.λπ. τόσο αυξάνεται η γραφειοκρατία), με στόχο να ελέγξουμε τη συμπεριφορά των γιατρών, των άλλων λειτουργών υγείας και των άλλων οργανισμών.

Σε αντίθεση με τις προσδοκίες όμως, το σύστημα δεν προσαρμόζεται και δεν βελτιώνεται. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι η αποτυχία της πάταξης της πολυφαρμακίας, η μη συμμόρφωση των γιατρών με τις κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες, η χαμηλή ποιότητα των υπηρεσιών. Η παραπάνω λανθασμένη προσέγγιση θα μπορούσε να βοηθήσει μόνο σε περίπλοκα συστήματα, αλλά όχι σε πολύπλοκα.

Η ίδια λανθασμένη αντιμετώπιση εφαρμόζεται και στη χρηματοδότηση του συστήματος, με πλαφόν στις τιμές, στις εξετάσεις, στις επισκέψεις, στις συνταγές, στους προϋπολογισμούς (κλειστούς) των μονάδων υγείας. Λαμβάνεται υπ’ όψιν ο μέσος άρρωστος. Αλλά, δυστυχώς, κάθε ασθενής είναι διαφορετικός, ακόμη κι όταν πάσχει από την ίδια κατάσταση.

Δεν είναι δυνατόν να γίνει αποδοτικό και αποτελεσματικό το σύστημα με βάση αυτήν τη γραμμική/νευτώνεια λογική, διότι δεν είναι περίπλοκο, αντίθετα είναι πολύπλοκο προσαρμοστικό σύστημα. Θα πρέπει να ξεφύγουμε από την «τυραννία» του μέσου όρου. Επιπλέον, εφαρμόζοντας πλαφόν, μειώνουμε τις επιθυμητές παραμέτρους του συστήματος, περιορίζουμε τις επιλογές, την πολυμορφία και τη δημιουργικότητα, το παγιδεύουμε σε μη επιθυμητούς ελκυστές.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα γραμμικής σκέψης που οδήγησε σε μεγάλη πρόοδο την ιατρική επιστήμη είναι οι τυχαιοποιημένες/τυφλές κλινικές μελέτες, τα αποτελέσματα των οποίων αποτελούν τη «βίβλο της Ιατρικής». Ήδη όμως είναι φανερές οι αστοχίες τους, γιατί το πλαίσιό τους είναι υποσύνολο του πιθανού. Η επιλογή του σχεδιασμού επηρεάζει τον τύπο των αποτελεσμάτων. Το μικρό, σχετικά, δείγμα και η προσπάθεια ομοιογενοποίησης των συμμετεχόντων στις κλινικές μελέτες δεν ανταποκρίνονται στην καθημερινή ιατρική πράξη και στην πολυπλοκότητα των ασθενών. Για αυτό και η τυφλή εφαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων –που βασίζονται στα αποτελέσματα των κλινικών μελετών– δεν προσφέρει τα αναμενόμενα. Καλός μηχανικός γίνεσαι όταν ακολουθείς τις οδηγίες, δεν γίνεσαι όμως καλός γιατρός.

Συνεχίζουμε να διατηρούμε τελείως διαφορετικές δομές στην παροχή υπηρεσιών υγείας που δεν συντονίζονται, δεν συνεργάζονται μεταξύ τους –πολλές φορές ανταγωνίζονται– σε βάρος της υγείας των πολιτών. Οι σχέσεις των λειτουργών στις δομές είτε είναι πολύ χαλαρές, είτε ανύπαρκτες, είτε ακόμη, στη χειρότερη περίπτωση, ανταγωνιστικές. Πολλές φορές, οι λειτουργοί υγείας είναι τελείως ανεξάρτητοι και ανεξέλεγκτοι, δηλαδή δεν αντιμετωπίζουμε το σύστημα σαν σύστημα.

Ακόμη και στις λίγες σωστές προσπάθειες που έγιναν δημιουργήθηκαν περισσότερα προβλήματα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτυχίας είναι ο ΕΟΠΥΥ, ένα πολύ χρήσιμο υποσύστημα, που θα μπορούσε να συμβάλει ως ελκυστής και να αλλάξει τη συμπεριφορά του συστήματος. Δημιουργήθηκε από την αρχή (και διαιωνίζεται) ένας τελείως γραφειοκρατικός, αναξιοκρατικός, κομματικός οργανισμός, δίχως όραμα και στόχους. Γνωρίζουμε όμως ότι οι αρχικές συνθήκες δημιουργίας ενός CAS είναι εξαιρετικά κρίσιμες για τη μελλοντική του πορεία. Ήδη, έχει δημιουργηθεί μια ιστορία (path dependency), που απαιτεί πλέον πολύ μεγαλύτερη ενέργεια για να τον επαναφέρουμε στη σωστή πορεία.

Κοινό γνώρισμα των πολιτικών των τελευταίων χρόνων είναι η απαξίωση των γιατρών και των άλλων λειτουργών του συστήματος υγείας. Αγνοείται ότι η βελτίωση του συστήματος, η αύξηση της αξίας των παρεχόμενων υπηρεσιών, η επίτευξη των στόχων θα προέλθουν μόνο από τη σωστή συνεργασία των γιατρών, τις θετικές και πλούσιες αλληλεπιδράσεις τους και την επιστημονική και κοινωνική καταξίωσή τους (όπως και των άλλων λειτουργών υγείας).

Υπάρχουν όμως και θετικά παραδείγματα, όπως η δημιουργία του ΕΣΥ. Το ΕΣΥ επιβίωσε τόσα χρόνια, παρ’ όλο που η τότε αντιπολίτευση αντιτάχθηκε στην ίδρυσή του, αλλά τελικά το αποδέχθηκε. Πέτυχε διότι έλαβε υπ’ όψιν και τις αρχικές συνθήκες δημιουργίας. Η ανάγκη δημιουργίας του νέου συστήματος ήταν σχεδόν καθολική απαίτηση –το παλιό σύστημα δημιουργούσε πολλά προβλήματα. Υπήρχε η πολιτική βούληση, δόθηκαν επαρκής χρηματοδότηση και κίνητρα, υπήρξε η ενεργός υποστήριξη από μεγάλο μέρος του ιατρικού σώματος. Οι λειτουργοί υγείας πίστευαν σε έναν υψηλό σκοπό και σε αξίες και δρούσαν αναλόγως, με αποτέλεσμα να επικρατήσει μια κουλτούρα που ενίσχυε τη βελτίωση. Συμμετείχαν, καταξιώθηκαν, διορθώθηκαν σε ένα μεγάλο βαθμό αδικίες του παρελθόντος.

Το ΕΣΥ είχε πολιτική, επιστημονική, αλλά και συνδικαλιστική ηγεσία στο ύψος των περιστάσεων. Λόγω της απουσίας της γραφειοκρατίας –που δεν είχε προλάβει να δημιουργηθεί–, επικράτησε η εσωτερική (των εργαζομένων) υψηλή αίσθηση της αποστολής του ΕΣΥ, το τι θέλει να πετύχει, μια ξεκάθαρη αίσθηση της ταυτότητάς του (γνωρίσματα που δυστυχώς χάθηκαν σχετικά γρήγορα).

Για τη συνέχιση της λειτουργίας του σημαντική σημασία είχε ότι η ανάδραση από τους ασθενείς και την κοινωνία ήταν εξαιρετικά θετική, ιδιαίτερα στα πρώτα χρόνια λειτουργίας του, καθώς επίσης ήταν εμφανής και η βελτίωση των υπηρεσιών υγείας.

Δυστυχώς, με την πάροδο των χρόνων, το ΕΣΥ δεν εκσυγχρονίστηκε, δεν ακολούθησε τις αλλαγές που συνέβησαν, δεν προσαρμόστηκε, οι αξίες εκφυλίστηκαν, με αποτέλεσμα να κυριαρχήσουν ελκυστές (γραφειοκρατική λειτουργία, τοξική κουλτούρα, μη αποδοχή αξιολόγησης, προβληματικές ηγεσίες, απουσία κινήτρων) που το εκτροχίασαν από την αρχική τροχιά του.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα επιτυχίας είναι η ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Αλλαγή που επετεύχθη σε σύντομο χρονικό διάστημα και μπορεί να βελτιωθεί ακόμη περισσότερο, προς όφελος των ασθενών, στοχεύοντας πλέον στην ποιοτική συνταγογράφηση και στην αύξηση της ασφάλειας των ασθενών.

Οι λόγοι της επιτυχίας μπορούν να αναζητηθούν στο γεγονός ότι δημιουργήθηκε γρήγορα η απαραίτητη τεχνολογία (triggering mechanism), χορηγήθηκαν οι αναγκαίοι πόροι, οι γιατροί προσαρμόστηκαν, διότι κατάλαβαν ότι δεν απειλούσε το status quo και ότι αν δεν την εφάρμοζαν, θα έχαναν.

Με τη λειτουργία της η ανάδραση ήταν εξαιρετικά θετική, με αποτέλεσμα να εδραιωθεί και να εξαπλωθεί στο σύστημα. Αντίθετα, απέτυχε η προσπάθεια μείωσης των παραβατικών συμπεριφορών των γιατρών (φορολογική συμμόρφωση, φακελάκι).

Κρίσιμα στοιχεία επιτυχίας

Ο νέος τρόπος σκέψης είναι τελείως απαραίτητος για την επιτυχία. Καλούμαστε να αποφύγουμε τον μεγαλύτερο κίνδυνο της σημερινής εποχής: τη γραμμική σκέψη για την πραγματικότητα, η οποία όμως πραγματικότητα είναι βασικά πολύπλοκη και όχι γραμμική και, κατά συνέπεια, με αβέβαιη έκβαση. Αυτό σημαίνει ότι δεν κατανοούμε ότι τα προβλήματα που προσπαθούμε να επιλύσουμε είναι πραγματικά τα προβλήματα που οφείλονται στον τρόπο με τον οποίο σκεπτόμαστε. Οι χθεσινές λύσεις δημιούργησαν τα σημερινά προβλήματα. Η πολυπλοκότητα θεωρείται μια πηγή αποτυχίας και κάτι που πρέπει να μειωθεί ή να διορθωθεί. Στην εποχή της γνώσης, συνεχίζουμε να διαχειριζόμαστε και να κυβερνούμε τα πολύπλοκα συστήματα με «εργαλεία» της βιομηχανικής εποχής.

Ένα βασικό πρόβλημα της εκπόνησης των πολιτικών είναι ότι συναλλάσσονται με την αβεβαιότητα. Η αβεβαιότητα όμως δημιουργεί μεγάλο πρόβλημα στη γραφειοκρατία, η οποία θα κληθεί να υλοποιήσει τις πολιτικές. Στη γραφειοκρατία δεν αρέσει να διακινδυνεύει (να αναλαμβάνει ρίσκο) και δεν δρα αν δεν είναι σίγουρη για το αποτέλεσμα. Επιπλέον, δεν έχει καμιά διάθεση να αναλάβει πρωτοβουλίες που να ξεπερνούν τα όρια της περιοχής ευθύνης της. Κατά συνέπεια, είναι πολύ δύσκολο –έως αδύνατο– να πετύχουν οι πολιτικές που απαιτούν υπέρβαση των σημερινών δομών, που απαιτούν συνεργασίες και αλληλεπιδράσεις εντός του πολύπλοκου συστήματος, και έχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις.

Παραγνωρίζουμε ότι το θέμα της υγείας των πολιτών δεν περιορίζεται στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Είναι πολύ πιο ευρύ και περιλαμβάνει κι άλλα συστήματα. Στη διατήρηση και στην προαγωγή υγείας –εφόσον αποτελεί βασικό στόχο της Πολιτείας–, θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν κι άλλες σημαντικές πτυχές της πολιτικής για την υγεία. Οι πολιτικές για την αντιμετώπιση της φτώχιας, του περιβάλλοντος, της διατροφής, των κατοικιών, των μεταφορών, των εργασιακών σχέσεων, της ασφάλειας κ.λπ., θα πρέπει να συντονίζονται με τελικό στόχο την υγεία. Απαιτείται νέος τρόπος σκέψης, νέα προσέγγιση, νέες παρεμβάσεις, με ανασχεδιασμό των δομών και των διαδικασιών της κυβέρνησης, που σημαίνει ανακατανομή της δύναμης, των πόρων και των πολιτικών.

Βασικό στοιχείο επιτυχίας ενός συστήματος υγείας (και όχι μόνο των υπηρεσιών υγείας) είναι η συμμετοχή των πολιτών. Έρευνες έχουν αποδείξει ότι όταν οι ασθενείς συμμετέχουν στη λήψη των αποφάσεων για την υγεία τους, τα αποτελέσματα είναι πολύ καλύτερα, οι εμπειρίες των ασθενών θετικές και βελτιώνεται η συμμόρφωσή τους.

Το νέο σύστημα πρέπει να δίνει την ευκαιρία της συμμετοχής, αλλά να ζητά και να λαμβάνει υπ’ όψιν την ανάδραση εκ μέρους των πολιτών. Το πραγματικό όφελος για το σύστημα προέρχεται από την αξιολόγηση και τον επανασχεδιασμό των υπηρεσιών σύμφωνα με την ανάδραση και τη συμμετοχή των πολιτών που συνεργάζονται στενά με τους λειτουργούς υγείας της πρώτης γραμμής.

Πολύ κρίσιμο είναι το σημείο της πρόληψης και της προαγωγής υγείας. Είναι και ευθύνη των πολιτών να ακολουθούν τις σωστές πολιτικές και να συμμορφώνονται με τις οδηγίες των ειδικών. Ιδιαίτερα όταν απαιτείται αλλαγή τρόπου ζωής (εξαρτήσεις, παχυσαρκία, τρόπος ζωής) –αλλά και για τους υγιείς πολίτες–, το σύστημα πρέπει να παρέχει τους πόρους και τις υποδομές για γρήγορη πρόσβαση στις υπηρεσίες, δωρεάν.

Οι σχέσεις μεταξύ των πολιτών και των οικογενειακών γιατρών-πρόληψης πρέπει να είναι στενές και πλούσιες, η επαφή τους συχνή, οι αλληλεπιδράσεις θετικές, και όχι απρόσωπες και γραφειοκρατικές και να δημιουργούν αρνητικές εμπειρίες στους πολίτες.

Ο οικογενειακός γιατρός –σύμβουλος υγείας– θα πρέπει να γνωρίζει και τις συνθήκες διαβίωσης και να κατανοεί τις προσωπικές ιδιαιτερότητες των πελατών του και να συντονίζει τις κοινωνικές υπηρεσίες.

Αυτό βέβαια δεν επιτυγχάνεται όταν ο οικογενειακός γιατρός του συστήματος έχει 2.000-2.500 πολίτες στη λίστα του και ο χρόνος επίσκεψης εξαντλείται στα 9 λεπτά, ενώ ο χρόνος αναμονής για ραντεβού θα ξεπερνά τους 5-6 μήνες. Πολύ περισσότερο βέβαια όταν ο οικογενειακός γιατρός είναι τελείως ξεκομμένος από τις άλλες δομές του συστήματος.

Η καλλιέργεια θετικών σχέσεων μεταξύ των λειτουργών υγείας, των ασθενών και των διαφορετικών δομών του συστήματος υγείας είναι κρίσιμης σημασίας. Οι θετικές σχέσεις και η πλούσια αλληλεπίδραση είναι οι απαραίτητες προϋποθέσεις για τις επιθυμητές αλλαγές στο σύστημα, ώστε να βελτιωθούν οι διαδικασίες στην παροχή υπηρεσιών υγείας και η έκβασή τους.

Η στόχευση στη βελτίωση των διαδικασιών (processes) είναι προτιμότερη από την επίτευξη κάποιου στόχου. Η έκβαση και οι θετικές εμπειρίες των πολιτών όταν έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας πρέπει να είναι ο τελικός σκοπός και εξαρτάται από τις αλληλεπιδράσεις των λειτουργών υγείας. Καθετί που βελτιώνει τις αλληλεπιδράσεις αυξάνει τη δημιουργικότητα και την προσαρμοστικότητα του συστήματος. Οι αλληλεπιδράσεις δημιουργούν τη συμπεριφορά του συστήματος και, το πιο σημαντικό, διαμορφώνουν την κουλτούρα του. Κατά συνέπεια, η ιεραρχία και η οργανωτική δομή των υπηρεσιών (κλινική, νοσοκομείο, δομές εκτός νοσοκομείου) έχουν μικρότερη σημασία.

Είναι υποχρέωση της Πολιτείας να εκπονήσει τις κατάλληλες πολιτικές, να δημιουργήσει το θετικό πλαίσιο της νέας οργάνωσης των υπηρεσιών και του νέου τρόπου αποζημίωσης (νέοι ελκυστές), ώστε να διευκολυνθεί η θετική αλληλεπίδραση των σχέσεων και το σύστημα να αναπτυχθεί προς την επιθυμητή κατεύθυνση.

Η πολιτική ηγεσία και η ανώτατη διοίκηση έχουν πολύ περιορισμένη ισχύ για να διαμορφώσουν άμεσα τη συμπεριφορά και την έκβαση των υπηρεσιών. Είναι αδύνατο να ελεγχθούν οι καθημερινές μυριάδες πράξεις των λειτουργών υγείας, αλλά μπορούν να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα των παρεμβάσεών τους.

Για αυτό έχει μεγάλη σημασία η κατανόηση του τι δημιουργεί τα μοτίβα της λειτουργίας και της συμπεριφοράς των λειτουργών υγείας. Αυτό που μετρά πραγματικά είναι το πώς πραγματοποιείται η παροχή των υπηρεσιών και όχι οι ανεξάρτητες οργανωτικές δομές. Η ανεξάρτητη –μη συνεργαζόμενη– οργανωτική μονάδα τροφοδοτεί το «εγώ», επειδή κάθε λειτουργός υγείας αισθάνεται την ανάγκη να υπερασπιστεί τη συνεισφορά του, ενώ η διασύνδεση και η αλληλεπίδραση μειώνει το «εγώ».

Αλλαγή της συμπεριφοράς όμως δεν συμβαίνει χωρίς να υπάρχει κάποιο κίνητρο. Απαιτείται μια βαθύτερη κατανόηση των δεσμών, των σχέσεων, των αλληλεπιδράσεων και των συμπεριφορών των λειτουργών υγείας.

Ενώ δεν μπορούμε να ελέγξουμε τα CAS, μπορούμε να τα διαχειριστούμε. Στο επιχειρησιακό επίπεδο, η ηγεσία (σε όλα τα επίπεδα) αποτελεί κρίσιμο συστατικό επιτυχίας, και ο ρόλος της αναγνωρίζεται ως σπουδαίος παράγοντας για τη βελτίωση της απόδοσης του ΕΣΥ.

Τα CAS δεν μπορούν να διοικηθούν με τις παραδοσιακές μεθόδους: διατάζω και ελέγχω. Ίσως η παραδοσιακή προσέγγιση να έχει επιτυχία σε ορισμένες υπηρεσίες (οικονομικές υπηρεσίες, τεχνικές=περίπλοκα συστήματα), όπου το αποτέλεσμα είναι προβλέψιμο. Στις υπηρεσίες υγείας όμως, στις οποίες το αποτέλεσμα δεν είναι προβλέψιμο και δεν εξαρτάται από μία διεύθυνση, χρειάζεται άλλου είδους προσέγγιση. Οι παραδοσιακοί ηγέτες πασχίζουν να περιορίσουν το χάος και να μειώσουν την αβεβαιότητα.

Στα CAS, οι ηγέτες ευημερούν στο χάος και απορροφούν την αβεβαιότητα. Δημιουργούν το κατάλληλο περιβάλλον εμπιστοσύνης και συνοχής, μένουν σταθεροί στις αρχές και αξίες του συστήματος. Ενθαρρύνουν τις πρωτοβουλίες, συγχωρούν τα λάθη και αναζητούν τις καινοτομίες. Διασφαλίζουν ότι υπάρχουν οι πόροι και οι κατάλληλες δομές για την υλοποίησή τους. Προωθούν την ανοικτή επικοινωνία, τις σχέσεις, τη συνεργασία και προάγουν την ομαδική δουλειά και τη γνώση. Ακούν προσεκτικά, επιζητούν την ανάδραση και μοιράζονται τις πληροφορίες και τη γνώση. Καταδικάζουν τον ανταγωνισμό μεταξύ των μελών τις ομάδας, επειδή γνωρίζουν ότι αυτό θα καθηλώσει την επίδοση ολόκληρης της ομάδας. Διαμορφώνουν και σηματοδοτούν την κουλτούρα του συστήματος. Ηγούνται με βάση την ηθική συμπεριφορά τους και όχι με τη δύναμη του διορισμού τους. Η ηγεσία βασίζεται στην επιρροή της για τη σωστή εκτέλεση των διαδικασιών, επηρεάζουν τον τομέα που ηγούνται δεν προσπαθούν να τον ελέγξουν.

Η ηγεσία δεν είναι ρόλος, αλλά συμπεριφορά. Η αλλαγή των αρχών με τις οποίες οι λειτουργοί υγείας εκτελούν τα καθήκοντά τους είναι πολύ πιο σπουδαία από την επίτευξη ενός καθορισμένου στόχου.

 Η συμβολή της Πολιτείας

Όλοι αναγνωρίζουν τη σπουδαιότητα της υγείας –από τις βασικές προτεραιότητες μιας προοδευτικής διακυβέρνησης– και επιθυμούν ένα αξιόπιστο σύστημα υγείας και υπηρεσιών υγείας, που να ανταποκρίνεται με επάρκεια στις ανάγκες υγείας και που δημιουργεί θετικές εμπειρίες στους πολίτες.

Η απαραίτητη συμβολή της Πολιτείας προς αυτήν την κατεύθυνση είναι να συντονίσει και να εκπονήσει τις αντίστοιχες πολιτικές και να δημιουργήσει το κατάλληλο περιβάλλον, με την προϋπόθεση ότι θα λάβει υπ’ όψιν τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του πολύπλοκου προσαρμοστικού συστήματος υγείας, τα κρίσιμα σημεία επιτυχίας, και θα αναγνωρίσει τα λάθη.

Οι πρωτοβουλίες που πρέπει να αναληφθούν είναι:

Α) Στο οργανωτικό/επιχειρησιακό πεδίο:

• Ο συντονισμός από ένα ενιαίο κέντρο όλων των κυβερνητικών δραστηριοτήτων που επηρεάζουν την υγεία των πολιτών.
• Η ενοποίηση των υπηρεσιών υγείας (πρόληψης, πρωτοβάθμιας, νοσοκομειακής) και των κοινωνικών υπηρεσιών σε οργανωτικό και λειτουργικό επίπεδο με κοινό προϋπολογισμό.
• Η λειτουργική διασύνδεση του δημόσιου συστήματος υγείας με τον ιδιωτικό τομέα, με στόχο οι σχέσεις να αναβαπτισθούν σε συμβιωτικές, με τη βιολογική έννοια του όρου: οι δύο οργανισμοί αναπτύσσονται μαζί. Ούτε παρασιτικές, ούτε πλήρως ανταγωνιστικές.

Β) Στη δημιουργία ελκυστών που θα βοηθήσουν το σύστημα να αλλάξει και να πετύχει τους στόχους:

• Η αλλαγή της κουλτούρας (όραμα, αξίες, αξιολόγηση, στόχοι)
• Η αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας, με βάση την έκβαση
• Η θεσμοθέτηση κινήτρων και αντικινήτρων
• Η αξιοποίηση της ανάδρασης.