Η αποτυχία της μεταρρύθμισης στην ΠΦΥ

του Ευάγγελου Φραγκούλη, MD, MSc

Γενικού/Οικογενειακού Ιατρού

MSc Διοίκηση Μονάδων Υγείας

Αντιπροέδρου Β’ της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής

H κρίση που χτύπησε την Ελλάδα θα μπορούσε να αποτελέσει παράλληλα τη χρυσή ευκαιρία να προωθηθούν μεταρρυθμίσεις προς όφελος του πολίτη, μεταρρυθμίσεις που ομάδες συμφερόντων εμπόδιζαν μέχρι τότε.

Ένας τομέας που έχρηζε επείγουσας μεταρρύθμισης για να είναι δυνατή η αντιμετώπιση προβλημάτων που πηγάζουν από την κρίση με τη μαζική απασφάλιση και πτωχοποίηση του πληθυσμού ήταν η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), η «εκ γενετής αναπηρία» του εθνικού συστήματος υγείας.

Η ισχυρή και οργανωμένη ΠΦΥ αποτελεί τη μοναδική προσέγγιση για ένα βιώσιμο σύστημα υγείας και την επίτευξη της καθολικής κάλυψης υγείας του πληθυσμού –κανένας δεν πρέπει να μείνει πίσω– και των Στόχων της Βιώσιμης Ανάπτυξης.

Αυτό αποτελεί και το συμπέρασμα της πρόσφατης διακήρυξης στο Παγκόσμιο Συνέδριο για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας που διοργάνωσε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας στην Αστάνα και ισχύει τόσο για τις φτωχές αναπτυσσόμενες χώρες όσο και για τις πλούσιες και ανεπτυγμένες.

Η κυβέρνηση της Νέας Δημοκρατίας και ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης, με τον Ν. 4238/2104, ακολουθώντας τις συστάσεις τόσο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας όσο και της Ευρωπαϊκής Ένωσης έβαλαν τον θεμέλιο λίθο για μια ισχυρή ΠΦΥ, βασισμένη στον οικογενειακό γιατρό (ΟΙ). Οι πολιτικές εξελίξεις ανέκοψαν την προσπάθεια.

Την περαιτέρω υλοποίηση της μεταρρύθμισης ανέλαβε η κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑ και ο υπουργός Ανδρέας Ξανθός. Παρότι οι προσπάθειές τους διαπνέονταν από τις βασικές αρχές των ΠΦΥ και έγιναν κάποια σημαντικά βήματα εμπρός, δυστυχώς, άστοχοι χειρισμοί και ιδεοληψίες έριξαν τη μεταρρύθμιση στα… βράχια.

Πέντε χρόνια μετά, και ακόμη 8-9 στους 10 πολίτες δεν έχουν πρόσβαση σε οικογενειακό γιατρό, με τις ανικανοποίητες ανάγκες υγείας του πληθυσμού στη χώρα μας να διογκώνονται και να την κατατάσσουν στη χειρότερη θέση στην Ευρώπη.

Μόλις 127 ΤΟΜΥ λειτουργούν σήμερα, ενώ θα έπρεπε να λειτουργούν 240 από τον Ιούνιο του 2018. Και από αυτές, πολλές, αν όχι οι περισσότερες, λειτουργούν υποστελεχωμένες, με 1-2 γιατρούς αντί 5. Μόλις το ¼ από τις 2.800 θέσεις συμβεβλημένων ΟΙ κατελήφθησαν. Το Υπουργείο Υγείας (ΥΥ) δεν κατάφερε να κάνει κοινωνούς του οράματός του τους γιατρούς, οι οποίοι γύρισαν μαζικά την πλάτη στο εγχείρημα.

Σε σχέση με τις ΤΟΜΥ, ποτέ ένας γιατρός δεν θα έκλεινε το ιατρείο του, δεχόμενος μια σημαντική μείωση των απολαβών του, για να ενταχθεί σε μια ΤΟΜΥ, με αποζημίωση μέσω ΕΣΠΑ και ορίζοντα 2+2 ετών.

Βλέπετε, το ΥΥ προχώρησε στη μη ορθολογική επιλογή να φτιάξει εξαρχής νέες κρατικές δομές στη χώρα με το πυκνότερο δίκτυο ιδιωτών γιατρών στον κόσμο στις αστικές περιοχές, και όχι να δώσει συμβόλαια σε ιδιώτες γιατρούς. Τα δε συμβόλαια προς τους ιδιώτες γιατρούς που πρότεινε στη συνέχεια ήταν με εξευτελιστικούς οικονομικούς όρους, υποδηλώνοντας τη μεροληψία υπέρ του κρατικού συστήματος υγείας και στη χρηματοδότηση. Ένας ασφαλισμένος με οικογενειακό γιατρό σε ΤΟΜΥ κοστίζει στο σύστημα υγείας 29 ευρώ το έτος, ενώ σε συμβεβλημένο 10 ευρώ.

Η αλλαγή στη διακυβέρνηση της χώρας δεν θα στείλει τον οικογενειακό γιατρό σε διακοπές, όπως εμφανίζεται σε δημοσιεύματα, κι ας αποτελεί αυτό διακαή πόθο αυτών που έχουν καθυστερήσει την εισαγωγή του στο ελληνικό σύστημα υγείας περισσότερα από 30 χρόνια σε σχέση με τον υπόλοιπο ανεπτυγμένο κόσμο.

Η νέα κυβέρνηση οφείλει και είμαι πεπεισμένος πως θα προχωρήσει στις απαραίτητες προσαρμογές που θα δώσουν ζωή στην ΠΦΥ και στον θεσμό του οικογενειακού γιατρού, με τους γιατρούς να τον αγκαλιάζουν προς όφελος των πολιτών.

Στόχος του Υπουργείου Υγείας οφείλει να είναι η περισσότερο αποδοτική χρήση των σπάνιων πόρων, ώστε να έχουμε τα καλύτερα δυνατόν αποτελέσματα για την υγεία των πολιτών. Ένα οργανωμένο και ισχυρό σύστημα ΠΦΥ, βασισμένο στον οικογενειακό γιατρό και διασυνδεδεμένο λειτουργικά και οργανωτικά με τις υπόλοιπες υπηρεσίες υγείας και επίπεδα του συστήματος υγείας, μπορεί να προσφέρει τα μάλα στην επίτευξη του αποδοτικότερου μονοπατιού φροντίδας.

Μπαίνουν σε τάξη οι άναρχες ροές ασθενών μέσα στο σύστημα υγείας. Η προαγωγή της υγείας, η πρόληψη και η πρώιμη ανίχνευση και αντιμετώπιση της ασθένειας είναι προτιμότερες και αποδοτικότερες από τη θεραπεία της προχωρημένης νόσου και των επιπλοκών της.

Εξοικονόμηση πόρων επιτυγχάνεται με τη μείωση της απρόσφορης φροντίδας-μη απαραίτητων επισκέψεων σε ΤΕΠ και σε γιατρούς εξειδικεύσεων, νοσηλειών, διαγνωστικών εξετάσεων, ακόμη και επικίνδυνων παρεμβάσεων.

Ποιες είναι οι απαραίτητες άμεσες προσαρμογές που χρειάζονται

Υποχρεωτική εγγραφή πολιτών σε οικογενειακό γιατρό-Σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, παρότι έχει νομοθετηθεί δεν μπορεί να λειτουργήσει:

• σε οποιονδήποτε γενικό γιατρό ή παθολόγο για άνω των 14 ετών και σε οποιονδήποτε παιδίατρο ή γενικό γιατρό σε κάτω των 14 ετών,
• σε διαθέσιμο γιατρό δημόσιων δομών ή ιδιώτη συμβεβλημένο ή και σε αμιγώς ιδιώτη, αν αυτό επιθυμεί ο πολίτης (κατά αντιστοιχία με την ιδιωτική εκπαίδευση)-Πλήρης σεβασμός στην ελευθερία επιλογής.

Όποιος πολίτης δεν εγγραφεί δεν θα έχει δικαίωμα σε παροχές του ΕΟΠΥΥ (συνταγές, παραπεμπτικά κ.λπ.), πλην αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών.

Per capita αποζημίωση ως βάση για την αποζημίωση του ΟΙ:

• Προσαρμογή της για ηλικία αρχικά-Διαφορετική χρήση υπηρεσιών από έναν υγιή 35χρονο από ό,τι από έναν 75χρονο με 5 χρόνια νοσήματα ή από ένα βρέφος.
• Δυνατόν, με χρήση των στοιχείων από τον φάκελο υγείας του ασθενούς, προσαρμογή για νοσολογικό φορτίο.
• Δυνατόν να υπάρχει και στοιχείο κατά πράξη για κάποιες πράξεις, π.χ. κατ’ οίκον επισκέψεις, επιπρόσθετα 20 ευρώ ανά επίσκεψη και για μέχρι 20 επισκέψεις τον μήνα. Αυτό ισχύει στην Πορτογαλία.

Στην πορεία, καλό θα ήταν να υπάρχει σύνδεση της αποζημίωσης των οικογενειακών γιατρών με την απόδοση και την ποιότητα της φροντίδας που παρέχουν στους πολίτες, κινητοποιώντας τους για συνεχή βελτίωση. Δύσκολο όμως στην παρούσα φάση, καθώς προϋποθέτει καταγραφή data, αξιολόγηση κ.λπ.

Αυξημένο βάρος στις συμβάσεις του ΕΟΠΥΥ με ιδιώτες οικογενειακούς γιατρούς, οι οποίες λειτουργούν παράλληλα με τις ΤΟΜΥ, αναπτύσσουν υγιή ανταγωνισμό μεταξύ τους, χωρίς μεροληψίες: Τα αποτελέσματά τους ως προς την αποδοτικότητα και την ποιότητα της φροντίδας (αποτελέσματα σε υγειονομικούς δείκτες, κόστη λειτουργίας, ικανοποίηση χρηστών κ.λπ.) καταγράφονται και αξιολογούνται. Στο τέλος της τετραετίας, λαμβάνεται απόφαση για το ποια θα είναι η συνέχεια.

Αύξηση της απαράδεκτα χαμηλής αποζημίωσης των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ οικογενειακών γιατρών από 10 ευρώ, που προβλέπει η τρέχουσα σύμβαση του ΕΟΠΥΥ, σε 40 ευρώ, κατά μέσο όρο, ανά άτομο της λίστας, τον χρόνο: Αυτή εμπεριέχει και τα λειτουργικά κόστη χρήσης της μονάδας, ακόμη και τη μισθοδοσία νοσηλευτή ή/και γραμματέα, και οφείλει να βρίσκεται σε επίπεδα αντίστοιχα με το βάρος και τη σημασία του έργου που αναλαμβάνουν. Αποτελεί μονόδρομο για την προσέλκυση των γιατρών στο σύστημα και για την αποτροπή της εξόδου τους προς το εξωτερικό, όπου τους προσφέρονται δελεαστικά συμβόλαια. Είναι εξωφρενικό η φροντίδα ενός 70χρονου για ένα έτος στην Ελλάδα να κοστολογείται 13 ευρώ, ενώ στην Κύπρο 145 ευρώ.

• Η αύξηση αυτή απαιτεί πρόσθετους πόρους, που θα πρέπει να επενδυθούν στην ΠΦΥ. Η μεγαλύτερη επένδυση στην ΠΦΥ, με ανακατανομή των πόρων για την Υγεία, είναι επιβεβαιωμένο από διεθνείς μελέτες πως θα φέρει σημαντικές επιστροφές από την επένδυση.
• Στην αρχή θα μπορούσε να χρηματοδοτηθεί από την επιβολή συμβολικών φόρων αμαρτίας –15 λεπτών ανά πακέτο τσιγάρου, 10 λεπτών ανά φιάλη αλκοολούχου ποτού ή πακέτου ζάχαρης–, κρίσιμους παράγοντες κινδύνου για τα συνηθέστερα χρόνια νοσήματα.
• Μια άλλη προσέγγιση θα ήταν η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος του οικογενειακού του γιατρού σε ποσοστό ανάλογο με το εισόδημα και την περιουσιακή του κατάσταση και αντιστρόφως ανάλογο με τις ανάγκες υγείας του.

Προσαρμογές στην οργάνωση

• Μέγιστος αριθμός εγγεγραμμένων ανά οικογενειακό γιατρό 2.000. Μέγεθος λίστας 2.250, που ισχύει τώρα, είναι εξαιρετικά μεγάλη και δεν συμβαδίζει με την ποιότητα.
• Σειρά προδιαγραφών για το ιατρείο και υποχρεώσεων που θα πρέπει να τηρεί ο γιατρός και θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο συμβόλαιο.
• Για τους συμβεβλημένους ΟΙ υποχρεωτικό δεσμευμένο για τον ΕΟΠΥΥ ωράριο ανάλογα με το μέγεθος λίστας, μέχρι και 7 ώρες την ημέρα για λίστα 2.000 ασθενών (τώρα, 20 ώρες την εβδομάδα για λίστα… 2.250 ασθενών. Δεν μπορούμε να πιστέψουμε πως ένας οικογενειακός γιατρός θα προσφέρει όλη την απαραίτητη φροντίδα, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, στους 2.250 ασθενείς που θα έχει στην ευθύνη του δουλεύοντας 20 ώρες τη βδομάδα. Μελέτη από την Αμερική καταλήγει πως απαιτούνται 17 ώρες την ημέρα).
• Ραντεβού συμβεβλημένων κλείνονται με απόλυτη διαφάνεια ηλεκτρονικά και τηλεφωνικά.
• Για λίστες άνω των 1.000 ασθενών είναι υποχρεωτική η απασχόληση νοσηλευτή ή και γραμματέα με αποζημίωσή του από τον γιατρό.

Όχι αυστηρό gatekeeping, καθώς είναι δύσκολη η απότομη μετάβαση σε αυτό από την πλήρη απουσία συστήματος αναφοράς. Παροχή κινήτρων όμως στους ασθενείς να χρησιμοποιούν τον οικογενειακό τους γιατρό ως σημείο πρώτης επαφής με το σύστημα-Σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής στην αναζήτηση του αποδοτικότερου μονοπατιού φροντίδας:

• Αύξηση της επίσκεψης σε ειδικό γιατρό στα 20 ευρώ. Ασθενείς: συμμετοχή 50% στο κόστος της επίσκεψης (10 ευρώ) αν επισκέπτονται τον ειδικό, χωρίς παραπομπή από τον οικογενειακό τους. Αντίστοιχα, αυξημένη συμμετοχή (50%) και στο κόστος πράξεων.
• Αντίθετα, χωρίς συμμετοχή στο κόστος επίσκεψης όταν έχουν παραπομπή από τον οικογενειακό τους γιατρό: 15% συμμετοχή τους στο κόστος πράξεων ως ισχύει. Επίσης, ταχύτερη εξυπηρέτηση ασθενών, με παραπομπή σε σχέση με αυτούς χωρίς παραπομπή-διαφορετική λίστα αναμονής σε γιατρούς ειδικοτήτων.

Αυξημένο βάρος στην ανάπτυξη και χρήση εφαρμογών ηλεκτρονικής υγείας: Δεν είναι δυνατόν ο Έλληνας ασθενής, ακόμη, να μην έχει ολοκληρωμένο ηλεκτρονικό φάκελο υγείας.