Οι εξελίξεις στη Διαβητολογία

Μελέτες που αλλάζουν την οπτική στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης Μελέτης του Διαβήτη (European Association for the Study of Diabetes-EASD), που πραγματοποιήθηκε στο Μόναχο. 

Άρρηκτα συνδεδεμένος με τον σύγχρονο τρόπο ζωής, ο σακχαρώδης διαβήτης επηρεάζει τις ζωές 422 εκατομμυρίων ανθρώπων σε όλο τον πλανήτη και ο αριθμός διαρκώς αυξάνεται, έχοντας σχεδόν τετραπλασιαστεί από το 1989. Αν και οι αιτίες της «μάστιγας» του 21^ου αιώνα είναι περίπλοκες, ειδικά για τον δεύτερο τύπο της νόσου, η αύξηση συνοδεύεται από άνοδο του αριθμού των υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων, αλλά και την απουσία φυσικής δραστηριότητας. Η ανάγκη για αποτελεσματικότερη διαχείριση της νόσου διαφάνηκε ξεκάθαρα από την υψηλή συμμετοχή στην πρόσφατη 52^η Ετήσια Συνάντηση της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη Μελέτη του Διαβήτη (European Association for the Study of Diabetes-EASD), τη μεγαλύτερη συνάντηση διεθνώς, που εκτιμάται ότι προσέλκυσε 17 χιλιάδες συμμετέχοντες φέτος. Στο Μόναχο βρέθηκε το PhB.

Μεταξύ των ανακοινώσεων που ξεχώρισαν ήταν μεγάλη γαλλική μελέτη ομάδας πληθυσμού η οποία διαπίστωσε πως ο κίνδυνος περιγεννητικού θανάτου είναι αυξημένος κατά 30% σε εγκύους με διαβήτη κύησης που γέννησαν μετά τις 37 εβδομάδες, σε σύγκριση με τις μη διαβητικές μητέρες. Μάλιστα, το ποσοστό αυτό παρέμενε σταθερό ανεξάρτητα από τη χορήγηση ινσουλινοθεραπείας ή όχι. Παρ’ όλα αυτά, ο κίνδυνος ήταν σαφώς χαμηλότερος από εκείνον που αντιμετωπίζουν οι μητέρες με τύπου 1 ή τύπου 2 διαβήτη. Ιδιαιτέρως ενδιαφέροντα ήταν τα αποτελέσματα μελέτης του Ινστιτούτου Βιοϊατρικής και Κλινικής Επιστήμης της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Έξετερ. Οι ερευνητές διαπίστωσαν πως ο διαβήτης τύπου 1 είναι πιθανόν να εκδηλωθεί τόσο σε άτομα άνω των 30 όσο και σε άτομα νεότερης ηλικίας. Στην κλινική πράξη, τα ευρήματα είναι αξιοποιήσιμα στην ακριβή διάγνωση της πάθησης, ιδιαίτερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, τα οποία σε κάποιες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται, λανθασμένα, με τ. 2 διαβήτη και λαμβάνουν μετφορμίνη, αντί ινσουλίνης.

Τη σχέση του διαβήτη με την κατάθλιψη ανέδειξε διεθνής μελέτη, που κατέγραψε υψηλό ποσοστό καταθλιπτικής διαταραχής (10%) σε άτομα με διαβήτη τ. 2. Οι διαφοροποιήσεις μεταξύ των χωρών, ωστόσο, ήταν σημαντικές. Η κατάθλιψη επηρέασε σχεδόν το 30% των ατόμων με διαβήτη τ. 2 στο Μπαγκλαντές, με το Μεξικό, τη Ρωσία και την Πολωνία να καταγράφουν εξίσου υψηλά ποσοστά, σύμφωνα με τα αρχικά ευρήματα της Διεθνούς Μελέτης Επιπολασμού και Θεραπείας. Η μελέτη παρακολουθεί 3 χιλιάδες ασθενείς σε 15 χώρες σε ό,τι αφορά την καταγεγραμμένη διάγνωση κατάθλιψης και συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή ψυχολογικής θεραπείας.

Την ίδια ώρα, πλήγμα στις προκαταλήψεις που συνοδεύουν τα άτομα με διαβήτη επιφέρουν νέα δεδομένα από τη Βρετανία, που δείχνουν ότι ινσουλινοθεραπευόμενοι διαβητικοί μπορούν να είναι πιλότοι αεροσκαφών, με την ύπαρξη αυστηρού πρωτοκόλλου. Το 2012, το Ηνωμένο Βασίλειο έγινε η δεύτερη χώρα στον κόσμο, μετά τον Καναδά, που εξέδωσε κλάσης 1 ιατρικά πιστοποιητικά για άδειες πιλότων πολιτικής αεροπορίας σε διαβητικούς που λαμβάνουν ινσουλίνη, που αξιολογούνται χαμηλού ρίσκου και ακολουθούν ένα δεδομένο πρωτόκολλο ελέγχου και ρύθμισης της γλυκόζης, διαμορφωμένο από μια ομάδα ειδικών, επιστημόνων υγείας και εμπειρογνωμόνων της αεροπορίας. Περίπου 70 άτομα έχουν λάβει ένα τέτοιο πιστοποιητικό έως σήμερα και δεδομένα 26 εξ αυτών παρουσιάστηκαν στο EASD από την Δρα Julia Hine του Κέντρου Cedar, του Βασιλικού Νοσοκομείου της Επαρχίας Surrey στο Guildford. Όπως ανέφερε, μετά από δύο χρόνια, πάνω από το 95% των μετρήσεων γλυκόζης ήταν στο προκαθορισμένο ασφαλές εύρος 5 έως 15 mmol/mol (90–270 mg/dL), ενώ δεν αναφέρθηκαν επεισόδια ιατρικής ανικανότητας των πιλότων, λόγω χαμηλών ή υψηλών επιπέδων σακχάρου στο αίμα.

Στο πεδίο της διάγνωσης, η στρατηγική που αναπτύσσουν ο Solomon Tesfaye και οι συνεργάτες του στο Βασιλικό Νοσοκομείο Hallamshire μπορεί να διευκολύνει τον εντοπισμό των ατόμων που αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο νευρικής βλάβης μέσω μιας απλής αξιολόγησης για διαβητική νευροπάθεια ταυτόχρονα με την οφθαλμολογική εξέταση. Σύμφωνα με την εφαρμογή της τακτικής «όλα σε ένα», οι διαβητικοί που εισέρχονται για εξέταση αμφιβληστροειδοπάθειας σε κλινική στο Sheffield υποβάλλονται και σε εξέταση των ποδιών τους, με δύο ιατρικές συσκευές τελευταίας τεχνολογίας, που εξετάζουν την κατάσταση των νεύρων σε 3 λεπτά. Το 80% εξ αυτών χαρακτήρισαν «φανταστική» τη διαδικασία.

Τα βλέμματα, βέβαια, τράβηξαν οι εξελίξεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη. Μεταξύ αυτών, η ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης DURATION-8 για τη συγχορήγηση exenatide, ενός GLP-1 αγωνιστή, με δαπαγλιφλοζίνη, έναν SGLT-2 αναστολέα, της πρώτης πολυκεντρικής μελέτης τέτοιου είδους συγχορήγησης. Η μελέτη έδειξε μεγαλύτερη μείωση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, μεγαλύτερη μείωση σωματικού βάρους και αρτηριακής πίεσης, αποτελεσματικότερη, δηλαδή, αντιμετώπιση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, συγκριτικά με κάθε φάρμακο ξεχωριστά.

Στο Συνέδριο της EASD παρουσιάστηκαν και τα αποτελέσματα νέας μετανάλυσης από κλινικές μελέτες Φάσης ΙΙΙ (EDITION 1, 2 και 3), σε άτομα με διαβήτη τ. 2. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε σταθερά χαμηλότερο ποσοστό επιβεβαιωμένων ή σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων σε οποιαδήποτε στιγμή της νύχτας ή της ημέρας για τους διαβητικούς τ. 2 που έλαβαν θεραπεία με ινσουλίνη glargine 300U/ml, σε σύγκριση με όσους λάμβαναν ινσουλίνη glargine 100U/ml.

Μία από τις σημαντικότερες ανακοινώσεις αφορούσε στα αποτελέσματα της SUSTAIN 6, που δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα στο περιοδικό New England Journal of Medicine. Η μελέτη έδειξε σημαντική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου με την προσθήκη σεμαγλουτίδης στη συνήθη θεραπεία. Η σεμαγλουτίδη, ένα υπό ανάπτυξη ανάλογο του GLP-1 εβδομαδιαίας χορήγησης, μείωσε κατά 26%, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, τον κίνδυνο εμφάνισης μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, δηλαδή του καρδιαγγειακού θανάτου, του μη θανατηφόρου εμφράγματος και του μη θανατηφόρου εγκεφαλικού. Ειδικότερα, η έρευνα παρατήρησε στατιστικά σημαντική μείωση κατά 39% σε μη θανατηφόρα εγκεφαλικά επεισόδια, μη στατιστικά σημαντική μείωση κατά 26% σε μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου καθώς και ουδέτερη επίδραση (2% μείωση) στον καρδιαγγειακό θάνατο μετά από δύο μόνο έτη θεραπείας. Σύμφωνα με αυτήν τη μελέτη έκβασης, 0.5 mg και 1.0 mg σεμαγλουτίδης μείωσαν σημαντικά και την HbA1c (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) κατά -1,1% και -1,4%, αντίστοιχα, ενώ η θεραπεία με σεμαγλουτίδη οδήγησε και σε μείωση του σωματικού βάρους. Συγκεκριμένα, με μέση τιμή σωματικού βάρους 92,1 kg, καταγράφηκε μείωση κατά 3,6 kg και 4,9 kg, αντίστοιχα. Ακόμη, παρατηρήθηκαν λιγότερες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες με τη σεμαγλουτίδη σε σχέση με εικονικό φάρμακο, αλλά η παύση θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν πιο συχνή με τη σεμαγλουτίδη, κυρίως λόγω των γαστρεντερικών συμβάντων.

Από την άλλη, καθυστέρηση της εξέλιξης των νεφρικών συμβαμάτων σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 επιτυγχάνει η λιραγλουτίδη, όπως δείχνουν νεότερα δεδομένα από τη μελέτη LEADER. «Σε συνδυασμό με την καθιερωμένη θεραπεία, αυτός ο GLP-1 αγωνιστής μείωσε τις μικροαγγειακές επιπλοκές, ειδικά τις νεφρικές» δήλωσε κατά την παρουσίαση των αποτελεσμάτων ο Johannes Mann, MD, του Πανεπιστημίου του Erlangen, στη Γερμανία. Κύριος οδηγός αυτών των αποτελεσμάτων είναι η νέα και ανθεκτική μακρολευκωματινουρία, με μια μείωση του κινδύνου κατά 26% με τη λιραγλουτίδη, σε σύγκριση με το placebo.

Οι Έλληνες ερευνητές

Ουσιαστική κρίνεται η συμμετοχή και ελληνικών κέντρων στη διεξαγωγή της πενταετούς μελέτης LEADER. Το PhB μίλησε με τρεις Έλληνες ερευνητές, στο περιθώριο του EASD για τα αποτελέσματα της μελέτης και τη σημασία της για τους Έλληνες ασθενείς.

Μαριάννα Μπενρουμπή, Παθολόγος-Διαβητολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός-Οφθαλμιατρείο-Πολυκλινική»

«Η μελέτη ήταν μια δύσκολη και απαιτητική μελέτη και συμμετείχα όχι μόνο ως ερευνήτρια, αλλά και ως συντονίστρια ερευνήτρια. Η παρουσία μας ήταν πολύ σημαντική, γιατί πραγματικά το μήνυμα που έπαιρνα και από το εξωτερικό σε κάθε συνάντηση ήταν πως «δεν πρέπει να χάσουμε ούτε έναν ασθενή». Το γεγονός ότι το καταφέραμε και δεν χάσαμε κανέναν ασθενή σαν χώρα, κανείς δεν έφυγε από τη μελέτη, είναι πάρα πολύ σημαντικό. Διότι μπορεί να είμαστε μικρή χώρα και να μην είχαμε τόσο πολλούς ασθενείς στη μελέτη, αλλά παρ’ όλα αυτά φαίνεται ότι ήταν εξίσου καθοριστική η συμμετοχή μας με τις μεγαλύτερες χώρες, με περισσότερους ασθενείς. Επιπλέον, τα αποτελέσματα αυτά μάς κάνουν να αισθανόμαστε ότι άξιζε τον κόπο, επί 5 χρόνια, να ζητάμε από τους ασθενείς μας να τους χορηγούμε μια ένεση χωρίς να ξέρουμε αν περιέχει το φάρμακο ή το εικονικό φάρμακο. Θα ήταν κρίμα αν δεν είχαμε συμμετάσχει στη LEADER».

Ερώτηση: Τρεις μήνες μετά την ανακοίνωση των πρώτων αποτελεσμάτων, πώς έχουν επηρεάσει τη διαδικασία επιλογής του θεραπευτικού σχήματος για τους ασθενείς σας;

«Δεν βλέπω πια τη λιραγλουτίδη σαν ένα φάρμακο που απλώς βοηθάει να πέσει το ζάχαρο και να μην πάρει βάρος ο ασθενής μου. Πέρα από αυτό, βλέπω ότι έναν ασθενή υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μπορεί να τον βοηθήσει να αποφύγει νέο καρδιαγγειακό επεισόδιο. Αυτό σε καθορίζει να το επιλέξεις σαν φάρμακο, σε συνδυασμό με την αποτελεσματικότητά του στη ρύθμιση του βάρους και κυρίως στη ρύθμιση του διαβήτη».

Τεντολούρης Νικόλαος, Παθολόγος-Διαβητολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Υπεύθυνος του Διαβητολογικού Κέντρου, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό»

«Η μελέτη LEADER έδειξε πολύ σημαντικά αποτελέσματα. Έδειξε μείωση στα καρδιαγγειακά συμβάματα κατά 13%, μείωση στην ολική θνητότητα κατά 20% και μείωση στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές του διαβήτη, και κυρίως στη νεφροπάθεια. Δηλαδή, χορηγώντας ένα φάρμακο για τη θεραπεία του διαβήτη καταφέρνουμε να αντιμετωπίσουμε και να μειώσουμε τη θνητότητα και τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που είναι αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. Οπότε είναι ένα αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο, που έχει ισχυρή θέση στην αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2».

Εμμανουήλ Πάγκαλος, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος, Διευθυντής Παθολογικού Τμήματος, Κλινική «Θέρμη» Θεσσαλονίκη

«Όλα τα αποτελέσματα της LEADER έδειξαν την ανωτερότητα της λιραγλουτίδης σε σχέση με το placebo, και αυτό είναι πολύ σημαντικό. Επιβεβαιώνεται, άλλωστε, για δεύτερη φορά σε μελέτη. Κυρίως, όμως, το σημαντικότερο αποτέλεσμα της μελέτης, που στηρίζει και την επιλογή της λιραγλουτίδης, είναι η μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου κατά 22%».