Μεταστατική νόσος στον καρκίνο του θυρεοειδούς

Νεότερα φάρμακα στη μάχη κατά του καρκίνου του θυρεοειδούς, που πλήττει 10 άτομα ανά 100.000 και «προτιμάει» τις γυναίκες

της Μαρίας Αλεβιζάκη, Καθηγήτριας Ενδοκρινολογίας στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ

Κάθε χρόνο, διαγιγνώσκονται περίπου 10 νέες περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς ανά 100.000 πληθυσμού. Είναι μια πάθηση τρεις φορές πιο συχνή στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες. Ο καρκίνος διαγιγνώσκεται κατά τη διερεύνηση του θυρεοειδικού όζου και μερικές φορές μετά από την εμφάνιση λεμφαδενικής διόγκωσης στον τράχηλο.

Οι όζοι είναι συχνοί στον θυρεοειδή αδένα και μόνο ένα ποσοστό 5-10% των όζων του θυρεοειδούς είναι καρκινώματα. Η μεγάλη πλειοψηφία των καρκινωμάτων αυτών ανήκει στην κατηγορία του θηλώδους ιστολογικού τύπου, που προέρχεται από τα θυλακιώδη κύτταρα και έχει, κατά κανόνα, άριστη πρόγνωση. Είναι πολύ μικρό το ποσοστό το οποίο ήδη έχει, ή το οποίο θα δώσει, μακρινές μεταστάσεις.

Μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση, και ανάλογα με το στάδιο και κυρίως τον κίνδυνο για υποτροπή, συχνά χορηγείται μια δόση ραδιενεργού ιωδίου, με την οποία καταστρέφονται τα υπολείμματα των θυρεοειδικών κυττάρων καθώς και τα κακοήθη κύτταρα που τυχόν έχουν παραμείνει στον οργανισμό. Υπάρχει όμως ένα ποσοστό των ασθενών αυτών στους οποίους το καρκίνωμα χάνει την ικανότητα να απαντά στο ραδιενεργό ιώδιο και εξελίσσεται. Για την αντιμετώπιση των μορφών του θυρεοειδικού καρκίνου που δεν απαντούν στη θεραπεία με το ραδιενεργό ιώδιο χρησιμοποιούνται τώρα νεότερα φάρμακα, που στοχεύουν στη μοριακή διαταραχή του καρκίνου με ενθαρρυντικά, μέχρι στιγμής, αποτελέσματα.

Ένας άλλος τύπος καρκίνου που αναπτύσσεται στον θυρεοειδή είναι το μυελοειδές καρκίνωμα. Αυτό προέρχεται από έναν άλλο τύπο κυττάρων που βρίσκονται στον θυρεοειδή, τα κύτταρα C. Είναι πολύ πιο σπάνιος από τα θηλώδη και έχει, γενικά, πολύ πιο επιθετική πορεία. Και στην περίπτωση αυτή, το πρώτο βήμα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση από εξειδικευμένο χειρουργό -γίνεται θυρεοειδεκτομή μαζί με αφαίρεση των λεμφαδένων. Ο καρκίνος αυτός είναι κληρονομούμενος σε ποσοστό 25-30% και παρουσιάζει πιο συχνά μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Σημειώνεται ότι, αρκετά συχνά, το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς έχει ήδη μεταστάσεις κατά τη διάγνωση.

Για το μυελοειδές καρκίνωμα, στις περιπτώσεις που εμφανίζει υποτροπές και μεταστάσεις και έχει επιθετική μορφή, έχουμε τα τελευταία χρόνια στη διάθεσή μας μια νέα κατηγορία φαρμάκων, τα οποία στοχεύουν απευθείας στους μοριακούς μηχανισμούς που κάνουν την καρκινογένεση, και αποτελούν τις «στοχευμένες» θεραπείες. Τα φάρμακα αυτά είναι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, ενός συστήματος ενζύμων το οποίο είναι ιδιαίτερα ενεργοποιημένο στον συγκεκριμένο τύπο καρκίνου και μεταδίδει συνέχεια μηνύματα πολλαπλασιασμού και διευκόλυνσης των μεταστάσεων. Οι πιο εξελιγμένες μορφές προσδένονται σε περισσότερους του ενός υποδοχείς αυξητικών παραγόντων και αγγειογένεσης, και με τον τρόπο αυτό αναστέλλεται η μετάδοση μηνυμάτων μέσα στο κύτταρο. Έτσι, τα καρκινικά κύτταρα σταματούν να πολλαπλασιάζονται και ο όγκος μπορεί ακόμη και να συρρικνώνεται.

Οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης αποτελούν μια πολύ σημαντική εξέλιξη στη θεραπευτική των όγκων του θυρεοειδούς, γιατί οι όγκοι αυτοί δεν ανταποκρίνονται στις κλασικές χημειοθεραπείες. Της ίδιας κατηγορίας φάρμακα χρησιμοποιούνται και για την αντιμετώπιση των «δύσκολων» περιπτώσεων θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με το ραδιενεργό ιώδιο, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω.

Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας που έχουν λάβει έγκριση για το μυελοειδές καρκίνωμα στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ είναι η βαντετανίμπη και η καμποζαντινίμπη, ενώ για τον ανθεκτικό στον ραδιενεργό ιώδιο θηλώδη καρκίνο είναι η σοραφενίμπη και η λενβατινίμπη. Φαίνεται να σταθεροποιούν ή και, μερικές φορές, να δημιουργούν ύφεση του όγκου.

Για το προχωρημένο και εξελισσόμενο μυελοειδές καρκίνωμα, υπάρχει ήδη στην Ελλάδα αρκετή εμπειρία με τη χορήγηση της βαντετανίμπης, η οποία φαίνεται ότι σταθεροποιεί τη νόσο στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών και γίνεται γενικά πολύ καλά ανεκτή.

Εμπειρία υπάρχει και με τη χορήγηση της σοραφενίμπης σε προχωρημένους καρκίνους του θηλώδους τύπου που είναι ανθεκτικοί στο ραδιοϊώδιο.

Επειδή, όπως αναφέρθηκε, τα φάρμακα αυτά στοχεύουν στα ενεργοποιημένα γονίδια, αξίζει να αναφερθεί ότι ειδικά στο μυελοειδές καρκίνωμα είναι γνωστό το υπεύθυνο ογκογονίδιο σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Με τη διαπίστωση αυτή ξεκίνησε εξάλλου η χρήση των «στοχευμένων» θεραπειών, και αυτές έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να αναστέλλουν τη δράση του ογκογονιδίου μέσα στα κύτταρα. Το γονίδιο αυτό στην κληρονομούμενη μορφή της νόσου είναι το γονίδιο RET.

Για τον θηλώδη καρκίνο σχεδιάζονται και δοκιμάζονται ήδη και νεότερα φάρμακα, που κατευθύνονται στη δράση συγκεκριμένων ογκογονιδίων που γνωρίζουμε ότι είναι ενεργοποιημένα στην πάθηση αυτή.

Οι «στοχευμένες» αυτές θεραπείες χορηγούνται από του στόματος και έχουν αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες, που αφορούν κυρίως εκδηλώσεις από το δέρμα και το γαστρεντερικό σύστημα: οι πιο συχνές είναι εξάνθημα, φωτοευαισθησία, υπέρταση και διάρροιες. Δεν τις εμφανίζουν όμως όλοι οι ασθενείς και με τροποποίηση της δόσης και εξατομίκευση της αγωγής, κατά κανόνα, αντιμετωπίζονται. Η ποιότητα ζωής των ασθενών επηρεάζεται συχνά κυρίως από τα δερματικά εξανθήματα. Ωστόσο, μόνο σπάνια οδηγούμαστε σε διακοπή της αγωγής. Οι νεότερες βελτιωμένες μορφές των φαρμάκων αυτών που χρησιμοποιούμε τρεχόντως έχουν κάπως λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Οι θεραπείες αυτές είναι αρκετά ακριβές, αλλά αποδίδουν σημαντικά στην αντιμετώπιση των ασθενών. Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα δείχνουν ότι το διάστημα χωρίς πρόοδο της νόσου έχει αυξηθεί, και έχει επιτευχθεί ύφεση σε μερίδα των ασθενών. Η ποιότητα ζωής των ασθενών επηρεάζεται, και γι’ αυτό οι θεραπείες αυτές χορηγούνται μόνο στην επίμονη και προοδευτικά επιδεινούμενη μεταστατική νόσο, και όχι στις απλές περιπτώσεις που έχουν βραδύτατη εξέλιξη. Η μακροπρόθεσμη πορεία των ασθενών με τα νεότερα φάρμακα είναι, στη μεγάλη πλειοψηφία, ικανοποιητική.

Σύντομο βιογραφικό

Η Μαρία Αλεβιζάκη, MD, PhD, είναι καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. Έχει διδακτορική διατριβή από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και PhD thesis από το Πανεπιστήμιο του Λονδίνου.

Οι κλινικές ειδικότητές της είναι η Παθολογία και η Ενδοκρινολογία.

Έχει διατελέσει μέλος σε πολλές επιτροπές, μεταξύ των οποίων του ΔΣ της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας, του ΔΣ της European Society of Endocrinology και της European Thyroid Association. Συμμετέχει επίσης στη συντακτική επιτροπή πολλών διεθνών επιστημονικών περιοδικών με θέματα ενδοκρινολογίας και θυρεοειδούς. Επιπλέον, έχει συμμετάσχει στη συγγραφή κατευθυντήριων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Θυρεοειδικής Εταιρείας για το κληρονομούμενο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς.

Η Μαρία Αλεβιζάκη είναι προσκεκλημένη ομιλήτρια σε πολλές ελληνικές και διεθνείς επιστημονικές συναντήσεις για διαλέξεις σχετικές με το θυρεοειδικό καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς και τα σχετικά κληρονομούμενα σύνδρομα, την υποκλινική νόσο του θυρεοειδούς και τις επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα ορμονικών και μεταβολικών παραγόντων.

Έχει δημοσιεύσει περίπου 160 ερευνητικές εργασίες σε διεθνή περιοδικά μετά από κρίση και έχει επιβλέψει πληθώρα διατριβών στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Κλινικά και ερευνητικά ενδιαφέροντα

Διαφοροποιημένο θυρεοειδικό καρκίνωμα: επιδημιολογία και αντιμετώπιση, κληρονομούμενο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς: επιδημιολογία, επίδραση περιβαλλοντικών και διατροφικών παραγόντων.

Πηγή: PhB