Νέες οδηγίες ρύθμισης για το Διαβήτη τύπου 2

Γράφει ο Αντώνιος Λέπουρας, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος και Διευθυντής της Διαβητολογικής Κλινικής και του Διαβητολογικού Κέντρου του ΙΑΣΩ General

Πόσο χρήσιμες και ωφέλιμες είναι οι νέες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών, που σε αντίθεση με όλες τις μεγάλες Εθνικές εταιρίες και οργανισμούς που ασχολούνται με τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), προτείνει ότι οι ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 μπορούν να επιδιώξουν έναν ευκολότερο στόχο επιπέδων σακχάρου στο αίμα και ρύθμισης μέχρι 8% για την Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (HbA1C);

Οι συστάσεις περιλαμβάνουν:

1. Προσαρμογή στόχων για τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα με βάση μια συζήτηση για τα οφέλη και τις βλάβες της φαρμακευτικής θεραπείας, των προτιμήσεων των ασθενών, της υγείας του ασθενούς και του προσδόκιμου επιβίωσης, της επιβάρυνσης της θεραπείας και του κόστους της περίθαλψης.
2. Στόχος να επιτευχθεί επίπεδο HbA1C μεταξύ 7% και 8% στους περισσότερους ασθενείς.
3. Θεωρήστε την αποδυνάμωση της φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με επίπεδα ΑΙC μικρότερα από 6,5%.
4. Επεξεργαστείτε τους ασθενείς για να ελαχιστοποιήσετε τα χαμηλά συμπτώματα σακχάρου στο αίμα και να αποφύγετε τη στόχευση ενός συγκεκριμένου επιπέδου A1C σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής λιγότερο από 10 χρόνια επειδή οι βλάβες υπερτερούν των ωφελειών και τέλος η καθοδήγηση αναφέρει επίσης ότι ένας χαμηλότερος στόχος θεραπείας είναι κατάλληλος εάν επιτευχθεί με τροποποιήσεις διατροφής και τρόπου ζωής και ότι οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να δώσουν έμφαση στους ασθενείς για τη σημασία άσκησης, απώλειας βάρους, διακοπής του καπνίσματος και άλλων αλλαγών στον τρόπο ζωής.

Αυτές οι συστάσεις είναι ασυμβίβαστες με τις οδηγίες των περισσότερων εθνικών και διεθνών οργανισμών, όπως η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA), η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) και ακόμη και οι παγκόσμιες οργανώσεις, σίγουρα δεν συμφωνούν με κανένα από τα Πρότυπα Οδηγιών στον Σακχαρώδη Διαβήτη του 2018 από οποιοδήποτε άλλο οργανισμό ή Ιατρική Εταιρεία. Ανασκόπησαν αυτές τις πέντε κλινικές δοκιμές: ACCORD (Δράση για τον έλεγχο του καρδιαγγειακού κινδύνου στον διαβήτη), ADVANCE (Δράση στον διαβήτη και αγγειακή νόσο), Preterax και Diamicron :

Έλεγχος της τροποποιημένης απελευθέρωσης – Μελέτη

Γνωρίζουμε ότι για τις περισσότερες από αυτές τις μελέτες οι συμμετέχοντες ήταν συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας και είχαν αυξημένη A1c, ενώ πολλοί είχαν καρδιαγγειακές παθήσεις και άλλες επιπλοκές από την αρχή. Κοιτάζοντας πίσω στις επιπλοκές του Διαβήτη και τη Δοκιμή Ελέγχου (DCCT), η οποία ήταν μια σημαντική κλινική μελέτη που διεξήχθη από το 1983 έως το 1993, η οποία ανακάλυψε για πρώτη φορά ότι η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φυσιολογικό επιβραδύνει την εμφάνιση και την εξέλιξη βλαβών του ματιού, νεφρών και νευρικών ινών που προκαλούνται από τον διαβήτη. Στην πραγματικότητα, απέδειξε ότι οποιαδήποτε παρατεταμένη μείωση της γλυκόζης του αίματος βοηθά, ακόμα και αν το άτομο έχει ιστορικό κακής ρύθμισης. Στο DCCT συμμετείχαν 1.441 εθελοντές, ηλικίας 13 έως 39 ετών, με διαβήτη τύπου 1 και 29 ιατρικά κέντρα στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Οι εθελοντές έπρεπε να είχαν διαβήτη για τουλάχιστον 1 χρόνο αλλά όχι περισσότερο από 15 χρόνια. Επίσης, έπρεπε να έχουν κανένα, ή μόνο τα πρώτα σημάδια της, διαβητικής νόσου των ματιών.

Η μελέτη συνέκρινε τα αποτελέσματα του κλασικού ελέγχου της γλυκόζης αίματος έναντι του εντατικού ελέγχου στις επιπλοκές του διαβήτη. Ο εντατικός έλεγχος σήμαινε τη διατήρηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης A1C όσο το δυνατόν πιο κοντά στην κανονική τιμή του 6% ή λιγότερο. Η εξέταση αίματος A1C αντικατοπτρίζει τη μέση γλυκόζη αίματος ενός ατόμου τους τελευταίους 2 έως 3 μήνες. Οι εθελοντές ανατέθηκαν τυχαία σε κάθε ομάδα θεραπείας.

Η μελέτη DCCT διαπίστωσε ότι ο έλεγχος της γλυκόζης αίματος μειώνει τον κίνδυνο για:

• οφθαλμική ασθένεια κατά 76%
• νόσο των νεφρών κατά 50%
• ασθένεια νευρικού συστήματος κατά 60%

Στη συνέχεια συνέχισαν τη μελέτη για 10 χρόνια περισσότερο, η οποία ήταν η μελέτη EDIC και διαπίστωσαν ότι όσοι ήταν στην ομάδα εντατικού ελέγχου είχαν μείωση της καρδιαγγειακής νόσου κατά 42% και μη θανατηφόρο καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια κατά 57%.

Γνωρίζουμε ότι η μελέτη DCCT ήταν για διαβήτη τύπου 1, αλλά οι επιπλοκές που γνωρίζουμε προέρχονται από αυξημένα επίπεδα σακχάρων στο αίμα, ανεξάρτητα από το εάν έχετε διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2. Σε πολλές άλλες μελέτες (πχ UKPDS), έχουμε δει ότι τα σάκχαρα του αίματος καταστρέφουν τα όργανα μας με την πάροδο του χρόνου, αυξάνοντας δραματικά ιδίως τις μικροαγγειακές επιπλοκές (π.χ. οφθαλμούς, νεφρά, αγγεία, νευρικό σύστημα). Ως εκ τούτου, η σύσταση υψηλότερων σακχάρων αίματος από την ACP θα προκαλέσει σύγχυση μόνο στους ιατρούς.

Είναι παγκόσμια η σύσταση από κάθε αξιόπιστη οργάνωση για ρύθμιση του σακχάρου όσο το δυνατόν κοντινότερη προς το φυσιολογικό (χωρίς υπογλυκαιμίες).

Ο William T. Cefalu, Επικεφαλής Επιστημονικός Υπεύθυνος της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη ανταποκρίθηκε στις συστάσεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών με το σχόλιο αυτό: «Η ADA πιστεύει ότι όλοι οι άνθρωποι που έχουν διαγνωστεί με διαβήτη τύπου 2 μπορούν να είναι υγιείς και θα πρέπει να έχουν την ευκαιρία να μειώσουν τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών του διαβήτη με τους κατάλληλους στόχους γλυκόζης στο αίμα. Η εξατομίκευση των στόχων είναι ο βασικός παράγοντας στο σχεδιασμό του καταλληλότερου θεραπευτικού σχήματος για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, με τη συγκέντρωση των «περισσότερων» ατόμων με διαβήτη τύπου 2 σε μια περιοχή στόχου 7 έως 8%, οι νέες οδηγίες του ACP θα μπορούσε να προκαλέσουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών για όσους μπορούν να επωφεληθούν με ασφάλεια από χαμηλότερους στόχους βάσει τεκμηρίων. Πολλαπλές κλινικές δοκιμές επιβεβαιώνουν αυξημένο πρόσθετο κίνδυνο επιπλοκών σε ασθενείς που είναι πάνω από μία A1C 7%».

Ρύθμιση ΣΔ Επίλογος

• Η χαλάρωση του στόχου A1C από μια μεγάλη οργάνωση όπως η ACP στέλνει ένα μεικτό μήνυμα στους ασθενείς μας και ενδεχομένως μας γυρνάει πίσω στην μάχη για την καταπολέμηση των επιπλοκών μικρών αγγείων στον διαβήτη τύπου 2.
• Για να μάθετε πραγματικά εάν μία A1c 8% είναι ευεργετική, μόνο βρείτε ασθενείς που έχουν A1c 7-8% για 15, 20, 30 και 40 χρόνια και δείτε αν δεν έχουν επιπλοκές ή αν είναι ακόμα ζωντανοί.

Δεν πρέπει, ούτε είναι επιστημονικά αποδεκτό, να εγκαταλείψουμε τις πληροφορίες από τις χιλιάδες μελέτες που δείχνουν ότι όσο πιο κοντά με τα φυσιολογικά σάκχαρα του αίματος βρίσκεται η ρύθμιση του σακχάρου στον ΣΔ, τόσο καλύτερα είναι για την μακροχρόνια υγεία του τα τελικά αποτελέσματα.