Νεότερα επιστημονικά δεδομένα στην πρόληψη και θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας

του Δρ. Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA  

Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Οι πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας το 2019, στις οποίες είχα τη τιμή να είμαι ανάμεσα στους συγγραφείς,  επέφεραν μεγάλες αλλαγές στη καθημερινή κλινική πράξη. Οι οδηγίες αυτές υιοθετούνται άμεσα από τις καρδιολογικές εταιρίες όλων των Ευρωπαϊκών χωρών καθώς και από πολλές άλλες εταιρείες ειδικοτήτων. Η δημιουργία τους μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Aθηροσκλήρυνσης αυξάνει σημαντικά την υιοθέτηση τους στις διάφορες χώρες και ειδικότητες.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας, με συνηθέστερο αυτόν που είναι αυξημένες η ολική χοληστερόλη και η LDL, ο οποίος αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής. Ταυτόχρονα υπάρχει το μεταβολικό σύνδρομο, και μεμονωμένες μορφές, με παθολογική μόνο την HDL χοληστερόλη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια.

Η χοληστερόλη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτίες υπερχοληστεριναιμίας.

Δυστυχώς, η σημασία της υψηλής χοληστερόλης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες (30-60 ετών) και σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση, ως παράγοντα κινδύνου, στην υπέρταση. Στην Ελλάδα, τα τελευταία 20 έτη, η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου, με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη, που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 είχαμε στην Ελλάδα 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο.

Η ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε φορά που μειωνόταν κατά 10% η LDL μειωνόταν κατά 22% η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε 2 έως 5 έτη και κατά 25% μετά τα 5 έτη. Η παρέμβαση έπρεπε να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μια περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερόλης, εάν δεν έχει διάρκεια. Και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής, ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνον η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει σημαντικά αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας.

Μολονότι βασικός στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι πάντα η LDL με όλους τους άλλους δείκτες να είναι δευτερεύοντες, έχουμε σημαντική αλλαγή στους στόχους αυτής.

Η λιποπρωτείνη α συνιστάται να μετρηθεί σε όλο το πληθυσμό μία φορά στη ζωή του, τα επίπεδα της καθορίζονται κληρονομικά, αυξημένα επίπεδα αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και μολονότι δεν έχουμε φάρμακο για αυτήν ειδικά, μπορούμε να μειώσουμε τον συνολικό κίνδυνο των ασθενών αυτών με περαιτέρω μείωση LDL. Ο κίνδυνος ανεβαίνει από επίπεδα Lp(a) της τάξης των 50 mg/dl.

Εάν τα τριγλυκερίδια κάποιου ασθενή υπερβαίνουν τα 150 mg/dl είναι υψηλά και αν υπερβαίνουν τα 200 mg/dl είναι υποψήφιος για φαρμακευτική θεραπεία ανάλογα με το συνολικό του κίνδυνο. Φάρμακο πρώτης επιλογής για τη μείωση τους είναι κ πάλι οι στατίνες.

Όπως και στην Αμερική εισάγεται σαν δείκτης απεικόνισης της αθηρωμάτωσης πέραν του τρίπλεξ καρωτίδων ή αρτηριών κάτω άκρων και η ποσότητα ασβεστίου στην αξονική στεφανιογραφία.

Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης ( διαχωρισμός ο οποίος φθίνει περαιτέρω στις οδηγίες αυτές και οι ασθενείς χωρίζονται με βάση το κίνδυνο τους μόνο) ο στόχος της LDL πέφτει από 70 mg/dl σε   55 mg/dl.

Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν νέο στόχο το 70 mg/dl αντί για 100mg/dl, και οι μετρίου κινδύνου 100 mg/dl αντί για 115 mg/dl.

Τα επιστημονικά δεδομένα που αποκτήσαμε στα χέρια μας τα τελευταία χρόνια έδειξαν πως δεν υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας στη χαμηλή LDL αλλά ταυτόχρονα το όφελος από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων μεγαλώνει όσο η LDL  πέφτει πιο χαμηλά.

Σε φαρμακευτικό επίπεδο αναβαθμίστηκε έντονα η χρήση εζετιμίμπης και συνιστάται πια σε συνδυασμό με υψηλής ισχύος στατίνη σε υψηλή δόση ολοένα και περισσότερο.

Τα όρια πέφτουν συνεχώς χαμηλότερα. Η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει που τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου, και  όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο. Το όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά επιβεβαιώνεται συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη.