Οδηγίες της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας για τις θρομβώσεις μετά από εμβολιασμό

• Άτομα που λαμβάνουν το εμβόλιο AZD1222 θα πρέπει να αναζητήσουν άμεση ιατρική βοήθεια εάν εμφανίσουν συμπτώματα θρομβοεμβολής ή/και θρομβοπενίας μεταξύ 4 και 20 ημερών μετά τη λήψη του εμβολίου. Ιδιαίτερη επαγρύπνηση συνιστάται για συμπτώματα δύσπνοιας, πόνου στο στήθος, οιδήματος στα κάτω άκρα, επίμονου κοιλιακού άλγους, νεοεμφανισθείσες πετέχειες, καθώς και νευρολογικά συμπτώματα, όπως ξαφνική έναρξη σοβαρών πονοκεφάλων, θάμβους όρασης, σύγχυσης και επιληπτικών σπασμών.
• Επιπλέον, οι επαγγελματίες του τομέα της υγείας και ιδιαίτερα οι νευρολόγοι πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν έγκαιρα το σύνδρομο (VIPIT), και να είναι ενήμεροι για τον τρόπο διάγνωσης και αντιμετώπισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων – συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης (CVT) – μετά από εμβολιασμό.
• Καταρχήν αναφορικά με την διαφοροδιάγνωση του VIPIT, λόγω των αναφερθέντων περιστατικών μόλυνσης από SARS-CoV-2 σε εμβολιασμένους ασθενείς, αλλά και λαμβάνοντας υπ’όψιν την αυξημένη συσχέτιση του SARS-CoV-2 με θρομβοεμβολικά επεισόδια και CVT, κρίνεται αναγκαίος ο μοριακός έλεγχος για SARS-CoV-2 σε ασθενείς που προσέρχονται με θρομβώσεις και θρομβοπενία μετά από εμβολιασμό.
• Κλινικά score ανάλογα με αυτά που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του φαινομένου ΗΙΤ, όπως το 4 Τ score (Thrombocytopenia, Timing of platelet count fall, Thrombosis or other sequelae, οΤher causes for thrombocytopenia), σε συνδυασμό με εργαστηριακό έλεγχο που περιλαμβάνει ποσοτικό προσδιορισμό των αιμοπεταλίων, επίχρισμα περιφερικού αίματος για αναγνώριση σχιστοκυττάρων, λειτουργικές δοκιμασίες των αιμοπεταλίων, καθώς και προσδιορισμό αντισωμάτων αντι-ΡF4/ηπαρίνης, αναμένεται να θέσουν άμεση διάγνωση επί υποψίας VIPIT.

• Αναφορικά με την αντιμετώπιση ασθενών με VIPIT, τονίζεται ότι αντενδείκνυται αυστηρά η χορήγηση αιμοπεταλίων, και απαιτείται άμεση διακοπή της ηπαρίνης, ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή άλλων ηπαρινοειδών, τα οποία μπορεί να επιδεινώσουν την απόκριση τύπου HIT. Επί υποψίας VIPIT, συνιστάται η αξιολόγηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου (χρήσιμη η χρήση του προγνωστικού 4 Τ score), ενώ σε συνεργασία με αιματολόγους οφείλει να προσδιοριστεί η ένδειξη προληπτικής αντιπηκτικής αγωγής.
• Συγκεκριμένα ως προς την ενδεδειγμένη αντιπηκτική αγωγή, τόσο σε επίπεδο πρόληψης όσο και στην αντιμετώπιση θρομβώσεων σε έδαφος VIPIT, συνιστάται η χορήγηση είτε νεότερων αντιπηκτικών από του στόματος (direct oral anticoagulants – DOAC) είτε άλλων άμεσων αναστολέων της θρομβίνης (argatroban and bivalirudin), που μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως.18 Υπενθυμίζεται ότι σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη αποδείχθηκε η ασφάλεια και αποτελεσματικότητά των DOAC (σε σχέση με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά) στη θεραπεία της CVT.
• Εκτός της αντένδειξης χορήγησης ηπαρίνης, αντενδείκνυται αυστηρά και η χορήγηση κουμαρινικών αντιπηκτικών, καθώς τα κουμαρινικά έχουν συσχετιστεί με σημαντική επιδείνωση της υπερπηκτικής διάθεσης. Ειδικά σε ασθενείς που βρίσκονται ήδη σε αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Κ.
• Ως προς τη χρήση φονταπαρινόξης (fondaparinux), η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί επί HIT, παραμένει ακόμη ασαφές το αν μπορεί να χορηγηθεί ασφαλώς σε έδαφος VIPIT λόγω του πιθανού κινδύνου επαγωγής αντισωμάτων αντι-ΡF4/ηπαρίνης.

Τέλος, πέραν της αντιπηκτικής αγωγής, οι ασθενείς με θρομβωτικά επεισόδια σε έδαφος VIPIT οφείλουν να λαμβάνουν ενδοφλέβια θεραπεία με γ σφαιρίνη, σε δοσολογία 1g/kg για 2 ημέρες, καθώς έχει δειχθεί πως η ενδοφλέβια έγχυση ανοσοφαιρινών αναστέλλει ταχέως την ενεργοποίηση αιμοπεταλίων που προκαλείται από αντισώματα αντι- ΡF4/ηπαρίνης.

Επίσης, υπενθυμίζεται ότι οι θεράποντες ιατροί οφείλουν να ανατρέχουν σε κατευθυντήριες οδηγίες για την εξατομικευμένη στάθμιση του αιμορραγικού και θρομβωτικού κινδύνου κάθε προσβεβλημένου ασθενούς, καθώς και σε οδηγίες σχετικά με την ενδεδειγμένη εργαστηριακή παρακολούθηση μετά την έναρξη αγωγής.