Πολλαπλή σκλήρυνση: αναπτύσσοντας νέο διαγνωστικό «όπλο»

Μια νόσος «δαχτυλικό αποτύπωμα», η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) απαιτεί μια θεραπευτική στρατηγική προσαρμοσμένη στα χαρακτηριστικά και τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς. Τόσο η εξέλιξη της νόσου όσο και η θεραπευτική προσέγγιση της μπορεί να διαφέρει ουσιαστικά από τον ένα ασθενή στον άλλο και χάρη στις νεότερες θεραπείες, πλέον το οπλοστάσιο των γιατρών είναι γεμάτο επιλογές. Ωστόσο, για τον έλεγχο της νόσου «κλειδί» παραμένει η ιατρική ακριβείας, δηλαδή η εξειδικευμένη θεραπευτική προσέγγιση στον κάθε ασθενή. Σε αυτό το πλαίσιο, βέβαια, «όπλο» δεν αποτελεί μόνο το φάρμακο, αλλά και τα διαγνωστικά και απεικονιστικά εργαλεία. Σε συνδυασμό με την αξιοποίηση των «πραγματικών δεδομένων» (real-world data), η θεραπευτική «στρατηγική» μπορεί να αλλάξει τις ζωές των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση, όπως τονίστηκε στο 34^ο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για τη Θεραπεία και την Έρευνα στην Πολλαπλή Σκλήρυνση  (European Committee for Treatment and Research in MS – ECTRIMS).

Προς έναν νέο βιοδείκτη

Αλλαγές στο διαγνωστικό πεδίο της πολλαπλής σκλήρυνσης ενδέχεται να φέρει ένας πολλά υποσχόμενος βιοδείκτης. Έρευνες που βρίσκονται σε εξέλιξη επιχειρούν να αξιολογήσουν τις δυνατότητες του sNFL ως βιοδείκτη για τη διάγνωση και παρακολούθηση της θεραπείας της Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Η πρωτεΐνη sNFL «φωτίζει» τη ζημιά στους νευρώνες και εντοπίζεται σε αυξημένα επίπεδα στο αίμα των ανθρώπων με ΠΣ.

Δεδομένα αναδρομικής ανάλυσης περισσοτέρων από 1000 ασθενών, που συζητήθηκαν στο ECTRIMS, έδειξαν κλινική συσχέτιση των επιπέδων της sNFL για την πρόγνωση της σοβαρότητας της νόσου και την παρακολούθηση της εξέλιξης της. Με στόχο τη μεταφορά αυτών των δεδομένων από την ερευνητική φάση στην κλινική πρακτική, η Biogen σε συνεργασία με τη Siemens Healthliners, έχει επιταχύνει τις προσπάθειες για τη δημιουργία σχετικής εξέτασης αίματος.

Αν τελικώς εφαρμοστεί στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, ο βιοδείκτης θα ελέγχει τη δραστηριότητα της νόσου, ελέγχοντας το επίπεδο των νευροϊνιδίων στο αίμα: όσο πιο χαμηλά τα επίπεδα τόσο καλύτερη πρόγνωση της νόσου. Όπως τονίστηκε, η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη αναγνώριση της ανταπόκρισης στη θεραπεία θα καταστήσει αποτελεσματικότερη και τη θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθήσει κάθε γιατρός για κάθε ασθενή. Ακόμη και η ανάγκη για πιθανή αλλαγή θεραπείας θα αποφασίζεται εγκαίρως.

Εξειδικεύοντας τη θεραπευτική προσέγγιση

 Η θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί για τους γιατρούς μια σύνθετη «εξίσωση», με πολλαπλές παραμέτρους. Δεν είναι μόνο η φαρμακευτική θεραπεία και το προφίλ ασφαλείας της, τη συχνότητα και τον τρόπο χορήγησης, αλλά και την πρόγνωση της νόσου, τις συνοσηρότητες, ακόμη και την οικογενειακή κατάσταση, τον τρόπο ζωής, τη στάση απέναντι στη θεραπεία και τους κινδύνους.

Είναι, δε, μια δυναμική διαδικασία που μπορεί να χρειαστεί επαναξιολόγηση και αναπροσαρμογή στο πλαίσιο της καθ’ημέρα κλινικής πράξης, όπως φάνηκε και στην περίπτωση μιας ιδιαιτέρως σπάνιας παρενέργειας σε θεραπεία, που εμφανίζουν κάποιοι ασθενείς (μόλις το 4,3 τοις χιλίοις), με υποτροπιάζουσα διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση.

Αυτός ο μικρός αριθμός ασθενών, που λαμβάνει ναταλιζουμπάμη, βασική θεραπεία με ένδειξη για υψηλή δραστηριότητας νόσο, εμφανίζει προϊούσα πολυεαστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML). Πρόκειται για ανθρώπους που είναι θετικοί στα αντισώματα του ιού JCV και ο οποίος φαίνεται να ενεργοποιείται με τη λήψη της θεραπείας αυτής, η οποία είναι εν γένει μια πολύ καλά ανεκτή θεραπεία.

Προκειμένου να προληφθούν οι επιπτώσεις της παρενέργειας αυτής, η εταιρία ανέπτυξε σχέδιο διαχείρισης του κινδύνου, περιγράφοντας και αναγνωρίζοντας τους ασθενείς που μπορεί να αντιμετωπίσουν το ρίσκο αυτό.

Η «χρυσή τομή» για τους ασθενείς αυτούς, ώστε να μην διακόπτουν τη θεραπεία αλλά να προστατευθούν και από τον κίνδυνο, φαίνεται πως βρέθηκε μέσα από την κλινική πρακτική.

Το «εργαλείο» των Μαγνητικών Τομογραφιών

Βασική μέθοδος διάγνωσης και παρακολούθησης της νόσου παραμένουν οι μαγνητικές τομογραφίες. Αξίζει, όμως, να επισημανθεί πως βασική προϋπόθεση για τη σωστή παρακολούθηση της εξέλιξης της πάθησης είναι οι ασθενείς να επιλέγουν σταθερά τον ίδιο μαγνητικό τομογράφο.

Οι γιατροί ζητούν, σε γενικές γραμμές, τουλάχιστον μια μαγνητική ετησίως από τον κάθε ασθενή, αν και συνήθως κρίνεται απαραίτητη και δεύτερη ίσως και τρίτη εξέταση. Θετικό στοιχείο είναι πως, παρά τις δημοσιονομικές δυσκολίες, στην Ελλάδα αποζημιώνονται όλες οι μαγνητικές εξετάσεις που ζητάει ένας γιατρός.

Η δύναμη των δεδομένων καθημερινής κλινικής πράξης

Προκειμένου να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης της PML γιατροί εφάρμοσαν ένα πιο εκτεταμένο θεραπευτικό σχήμα. Χορηγούσαν το φάρμακο σε διάστημα πέραν των 4 ενδεδειγμένων εβδομάδων. Το ζητούμενο, βέβαια, είναι αν αυτή η αραιότερη χορήγηση του φαρμάκου επηρεάζει και την αποτελεσματικότητα του. Τα real-world data, τα δεδομένα της κλινικής πράξης, δείχνουν πως δεν επηρεάζεται. Αλλά αυτό δεν μπορεί να είναι αρκετό, για αυτό και το ερώτημα πρέπει να ερευνηθεί. Έτσι, αυτή την περίοδο είναι σε εξέλιξη μελέτη, που εξετάζει κατά πόσο και σε ποιο βαθμό επηρεάζεται η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου από το πιο εκτεταμένο θεραπευτικό σχήμα.

Πάντως, κλινικά δεδομένα και δεδομένα του «πραγματικού κόσμου» (real-world evidence), που παρουσιάστηκαν στο ECTRIMS, επιβεβαιώνουν τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των θεραπειών για τη διαχείριση της νόσου, τόσο της ναταλιζουμάμπης όσο και του φουμαρικού διμεθυλεστέρα.

Όπως ανακοινώθηκε, βάσει στοιχείων 9ετίας, ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας, μια από τις βασικότερες διά στόματος θεραπείες για την πολλαπλή σκλήρυνση συνδέεται με χαμηλό αριθμό υποτροπών και απουσία εξέλιξη αναπηρίας. Αντιστοίχως, στοιχεία 10ετίας για τη χορήγηση της ναταλιζουμάμπης επιβεβαιώνουν τη συνεπή αποτελεματικότητα της ενέσιμης θεραπείας, ειδικά για ασθενής σε πρώιμο στάδιο της νόσου.

Βέβαια, όπως τονίστηκε στο ECTRIMS, ακόμη και στην περίπτωση των μη παρεμβατικών μελετών παρακολούθησης για τη συγκέντρωση δεδομένων , η διατύπωση της σωστής ερώτησης είναι κρίσιμη για τη εξαγωγή των σωστών συμπερασμάτων. Όπως άλλωστε και η σωστή στατιστική μέθοδος. Σε κάθε περίπτωση, όμως, τα real-world evidence που προκύπτουν μπορεί να καταστούν πολύτιμα τόσο για την ευρύτερη κλινική πρακτική όσο και στο πεδίο των κλινικών ερευνών.

Το MS PATHS είναι ένα πρόγραμμα βελτίωσης της παρακολούθησης της γνωστικής δραστηριότητας και άλλων βασικών δεικτών και σημείων αναφοράς στην εξέλιξη της νόσου, που παρουσιάστηκε στο πλαίσιο του ECTRIMS. Πρόκειται για μια ερευνητική συνεργασία, στην οποία συμμετάσχουν 10 κορυφαία κέντρα αναφοράς για την πολλαπλή σκλήρυνση σε Ευρώπη και ΗΠΑ (7 και 3, αντίστοιχα). Η συνεργασία αυτή παράγει «πραγματικά» δεδομένα, της καθημερινής κλινικής πρακτικής, με στόχο να βοηθήσει τους θεράποντες ιατρούς να πάρουν εξατομικευμένες αποφάσεις για την βελτίωση της ζωής των ανθρώπων που ζουν με ΠΣ. Μέχρι στιγμής έχει συγκεντρώσει δεδομένα σχεδόν 14 χιλιάδων ασθενών.