Πολλαπλή Σκλήρυνση: "Κλειδί" η άμεση χορήγηση του σωστού φαρμάκου

Στη θεραπευτική αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης τα τελευταία χρόνια συντελέστηκε ένα επιστημονικό «θαύμα», με την εισαγωγή νέων θεραπειών. Στο πρόσφατο παρελθόν η διάγνωση της νόσου ήταν για τους περισσότερους «γροθιά στο στομάχι». Οι διαθέσιμες θεραπείες ελάχιστα μπορούσαν να προσφέρουν για τη διαχείριση της νόσου, την αποφυγή υποτροπών και τη συσσώρευση αναπηρίας. Επί της ουσίας γιατροί και ασθενείς είχαν αρχικά μόνο την κορτιζόνη στη διάθεσή τους για την αντιμετώπιση των υποτροπών, που δεν μπορούσε να να εμποδίσει τη συσσώρευση της αναπηρίας.
Για τους επιστήμονες ο στόχος ήταν διπλός. Από τη μια να αποφεύγονται οι υποτροπές που «σταματούν» τη ζωή του ασθενούς και από την άλλη να σταματά η εξέλιξη της αναπηρίας. Στην πορεία, στη θεραπευτική φαρέτρα προστέθηκαν οι ιντερφερόνες, ως θεραπείες πρώτης γραμμής, οι οποίες όμως και πάλι έμοιαζαν με «νάνους» μπροστά στο «γίγαντα» της Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Γιατροί και ασθενείς άρχισαν να γείρουν την πλάστιγγα στην πλευρά τους με την εισαγωγή των μονοκλωνικών αντισωμάτων. Τότε φάνηκε πως η μάχη κατά της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας, όπως επίσης είναι γνωστή η νόσος, ίσως μπορεί να κερδηθεί.
Η Πολλαπλή Σκλήρυνση είναι μία χρόνια διαταραχή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος που επηρεάζει τη φυσιολογική λειτουργικότητα του εγκεφάλου, αλλά και των οπτικών νεύρων και του νωτιαίου μυελού μέσω της ανάπτυξης φλεγμονής και απώλειας εγκεφαλικού ιστού. Με την πάροδο των χρόνων η αναπηρία, λειτουργική ή γνωσιακή, συσσωρεύεται. Περίπου 2,5 εκατομμύρια άτομα νοσούν διεθνώς, κυρίως άνθρωποι παραγωγικής ηλικίας, δηλαδή 20 με 40 ετών, ενώ η πάθηση φαίνεται να «προτιμά» τις γυναίκες. Αλλά η νόσος εκφράζεται διαφορετικά στον κάθε ασθενή, με αποτέλεσμα η θεραπευτική προσέγγιση να απαιτεί σαφή εξατομίκευση. «Στην πολλαπλή σκλήρυνση  αν δεν κάνεις σωστή επιλογή των ασθενών, γιατί ξέρουμε πολύ καλά ότι χρειάζεται  εξατομικευμένη θεραπεία, δεν μπορείς να έχεις επιτυχία» τόνισε στο Virus ο Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ, Νικόλαος Γρηγοριάδης.
Με την εισαγωγή, δίπλα στις ιντερφερόνες, των νέων θεραπειών οι δύο αρχικοί στόχοι που είχαν θέσει οι επιστήμονες επετεύχθησαν. Η ανάπτυξη και ένταξη στη θεραπευτική φαρέτρα καινοτόμων θεραπειών κατάφερε να βελτιώσει περαιτέρω τη διαχείριση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης και των υποτροπών της. Το επόμενο θεραπευτικό βήμα σίγουρα φάνταζε δυσπρόσιτο μερικά χρόνια πριν, ιδιαιτέρως για τους πάσχοντες με Σκλήρυνση, αφού στόχευε όχι απλά στην αναστολή της εξέλιξης της αναπηρίας, αλλά στην αναστροφή της. Το alemtuzumab, που κυκλοφορεί ήδη από το 2015, είναι μια ενδοφλέβια, ιδιαιτέρως δραστική θεραπεία, η οποία απευθύνεται σε ασθενείς με ενεργή νόσο. Η χορήγηση του γίνεται σε νοσοκομείο και συνοδεύεται από πρόγραμμα στενής παρακολούθησης, λόγω της δραστικότητάς του. Χορηγείται σε δύο ετήσιες συνεδρίες, στην πρώτη συνεδρία εγχέεται σε πέντε διαδοχικές ημέρες και στη δεύτερη συνεδρία, 12 μήνες μετά, σε τρεις διαδοχικές μέρες.
Όπως τονίστηκε στο 28^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νευρολογίας, η alemtuzumab είναι μία αποτελεσματική καινοτόμα θεραπεία που οδηγεί σε ανασύσταση του ανοσοποιητικού συστήματος επιτυγχάνοντας βελτίωση της προϋπάρχουσας αναπηρίας.
Το πλούσιο θεραπευτικό «οπλοστάσιο» που έχουν στη διάθεση τους οι γιατροί για την αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης καθιστά δυνατή τη χορήγηση της σωστής θεραπείας στο σωστό ασθενή. Ωστόσο, κρίσιμος παράγοντας είναι και ο χρόνος. Όπως τόνισε στο Virus ο Δημήτρης Καρούσης, Καθηγητής Νευρολογίας, Διευθυντής του Κέντρου Πολλαπλής Σκλήρυνσης του τμήματος Νευρολογίας του πανεπιστημιακού νοσοκομείου Hadassah, στο περιθώριο του Συνέδριου, μέχρι πρόσφατα «φοβόμασταν να προχωρήσουμε σε τόσο επιθετικές θεραπείες». «Η επανάσταση νομίζω θα είναι ακριβώς αυτό, να χορηγούμε άμεσα δραστικές θεραπείες», προσέθεσε.
Ελπιδοφόρο μήνυμα αποδεικνύεται η ανατροπή του «κανόνα», που ήθελε τις αναπηρίες στο πεδίο της νευρολογίας να είναι μη αναστρέψιμες, έστω και σε επίπεδο φλεγμονωδών παθήσεων. Το PhB / Virus μίλησε με μερικούς από τους σημαντικότερους Έλληνες επιστήμονες για τις εξελίξεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης.

Τι σημαίνει για τον θεράποντα ιατρό και τον ασθενή μια θεραπεία που αναστρέφει την αναπηρία;
Δ. Καρούσης, Καθηγητής Νευρολογίας, Διευθυντής του Κέντρου Πολλαπλής Σκλήρυνσης του τμήματος Νευρολογίας του πανεπιστημιακού νοσοκομείου Hadassah: «Νομίζω ότι κάθε νευρολόγος αυτό που θέλει είναι να δει τον ασθενή να βελτιώνεται. Φυσικά και να μη χειροτερεύει,  αλλά το σημαντικότερο είναι να διαπιστώνει ότι είναι δυνατόν να διορθωθεί κάποια αναπηρία, έστω και μερικώς. Ζούσαμε για πολλά χρόνια με το αξίωμα πως ό,τι χάνεται στη νευρολογία για πολύ καιρό, είναι  για πάντα χαμένο και δεν επανέρχεται. Πλέον, τουλάχιστον στις φλεγμονώδεις παθήσεις όπως είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας, φαίνεται ότι αυτό δεν είναι αλήθεια. Σε ένα ποσοστό μπορεί να υπάρχει ανάρρωση ή βελτίωση της αναπηρίας και αυτό, όπως φαίνεται, εξαρτάται από το πόσο έντονη και πόσο αποτελεσματική είναι η θεραπεία. Αποδεικνύεται, άλλωστε, και από το συγκεκριμένο φάρμακο [σ.σ. alemtuzumab], το οποίο έχει κατορθώσει να κάνει αυτό που δεν το είχαμε δει στα υπόλοιπα φάρμακα, δηλαδή να βελτιώσει την αναπηρία και μάλιστα σε εύλογο χρονικό διάστημα. Μελέτες έδειξαν ότι το φάρμακο δεν έχει διαφορά σε ασθενείς που το έλαβαν ως πρώτη θεραπεία σε σχέση με εκείνους στους οποίους χορηγήθηκε μετά από άλλες θεραπείες. Το σίγουρο είναι ότι ο ιδανικός ασθενής για μια τέτοια  θεραπεία, από τη στιγμή που αναπλάθει και κάνει ολιστική ανασύσταση του ανοσοποιητικού συστήματος, είναι εκείνος που θα το λάβει όσο το δυνατόν νωρίτερα. Αν έχει κάποιος πολύ ενεργή νόσο, έστω κι αν είναι νεοδιαγνωσμένος, τότε είναι που θα πρέπει να λάβει τη θεραπεία»
Αναφερθήκατε στο πόσο αποτελεσματικό είναι το φάρμακο. Χρειάζεται κάποια προσοχή κατά τη χορήγηση;
Αλέξανδρος Παπαδημητρίου, Ομότιμος Καθηγητής Νευρολογίας του πανεπιστημίου Θεσσαλίας: Η χορήγηση γίνεται με νοσηλεία. Είναι πέντε εγχύσεις που γίνονται σε πέντε ημέρες και επαναλαμβάνεται το σχήμα ένα χρόνο μετά  για τρεις ημέρες. Θέλει ιδιαίτερη προσοχή η χορήγηση του εν λόγω φαρμάκου καθώς είναι ένα νοσοκομειακό φάρμακο. Οι γιατροί γνωρίζουν πάρα πολύ καλά, αν υπάρξει κάποια παρενέργεια, πώς να την αντιμετωπίσουν
Υπάρχει εμπειρία στην Ελλάδα;
Νικόλαος Γρηγοριάδης, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ:  Έχουμε πολύ σημαντική εμπειρία από Έλληνες ασθενείς διότι το φάρμακο κυκλοφορεί στην Ελλάδα από το 2015, με χορήγηση σε επιλεγμένα περιστατικά. Στην πολλαπλή σκλήρυνση  αν δεν κάνεις σωστή επιλογή των ασθενών, γιατί ξέρουμε πολύ καλά ότι χρειάζεται  εξατομικευμένη θεραπεία, δεν μπορείς να έχεις επιτυχία. Κανένα φάρμακο δεν είναι πανάκεια. Όλα τα φάρμακα έχουν τη θέση τους έχουν το σκοπό τους, αλλά και φυσικά αισθανόμαστε τυχεροί που έχουμε στα χέρια μας ένα τέτοιο φάρμακο. Από κει και μετά, αφού το χορηγήσεις υπάρχει η παρακολούθηση. Πρέπει να γίνονται εξετάσεις για να είμαστε πολύ συγκεκριμένοι. Πρέπει να είμαστε βέβαιοι ότι ο ασθενής που το δίνουμε έχει τη διάθεση να συνεργαστεί καλά στη συνέχεια μαζί μας και για μακρύ χρονικό διάστημα ώστε να γίνονται προγραμματισμένα όλες οι απαραίτητες εξετάσεις οι οποίες θα τον προφυλάξουν από ενδεχόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Κωνσταντίνος Κυλιντηρέας, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας -Νευροανοσολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών: Το alemtuzumab είναι μία θεραπείας άλλη φιλοσοφίας. Πετάει έξω τα λεμφοκύτταρα  και το αποτέλεσμα είναι ιδιαίτερα ευεργετικό για τον ασθενή. Αυτό είναι εμφανέστερο όταν έχει υψηλή δραστηριότητα η νόσος. Τότε τα αποτελέσματα είναι εκπληκτικά διότι τα βλέπεις αμέσως. Τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά βλέπεις βελτίωση. Είναι ακόμη πιο σημαντικό όταν ο ασθενής έχει εμφανίσει αντίσταση στις προηγούμενες θεραπείες.
Πιστεύατε πριν από δύο χρόνια ότι θα υπήρχε φάρμακο με αυτή τη δυνατότητα και κατ’ επέκταση ποιο μπορεί να είναι το μέλλον στη θεραπεία της νόσου;
Κ. Κιλυντηρέας: Η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας άρχισε να πηγαίνει καλά όταν «πήρε» θεραπείες από τα λεμφώματα, αυτό το φάρμακο προέρχεται από την αιματολογία. Υπάρχει μια αλληλοεπικάλυψη. Συνεπώς, ό,τι υπάρχει στην ανοσοολογία μπορεί εν δυνάμει να εφαρμοστεί και σε άλλα νοσήματα. Πάντα πιστεύεις ότι θα έχεις εξελίξεις και παράγοντες που θα βοηθήσουν περισσότερο την υπάρχουσα κατάσταση. Αυτή τη στιγμή οι υπάρχουσες θεραπείες για τη ΣΚΠ είναι σε ένα πολύ καλό επίπεδο.
Στο πλαίσιο του 28^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νευρολογίας παρουσιάστηκαν επιστημονικά στοιχεία και για την τεριφλουνομίδη, μία αποτελεσματική από του στόματος χορηγούμενη που καθυστερεί σημαντικά την εξέλιξη της νόσου. Η τεριφλουνομίδη είναι μία ανοσοτροποποιητική θεραπεία που καταφέρνει να μειώσει σημαντικά τις υποτροπές, τον κίνδυνο εξέλιξης της αναπηρίας, καθώς και τον ρυθμό απώλειας εγκεφαλικού όγκου σε βάθος χρόνου.
Ποιο είναι το πλεονέκτημα της θεραπείας με τεριφλουνομίδη;
Α. Παπαδημητρίου: Για την τεριφλουνομίδη το πλεονέκτημά του είναι το απλό δοσολογικό σχήμα, ένα δισκίο την ημέρα. Δεν έχει ιδιαίτερες παρενέργειες ενώ η παρακολούθηση είναι απλή… κάθε 3-4 μήνες γίνονται  κάποιες εξετάσεις.
Ν. Γρηγοριάδης: Η τεριφλουνομίδη έχει μια εκλεκτική δράση, ένα μηχανισμό δράσης ο οποίος της επιτρέπει να δρα στα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα και να τα αδρανοποιεί τελείως. Η καινοτομία της έγκειται ακριβώς στην εκλεκτικότητά της. Δεν είναι ένα γενικώς ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, αλλά έχει την εκλεκτικότητα να δρα σε ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα, αυτά τα οποία σχετίζονται με την ανοσοπαθογένεια της νόσου.