Ρευματικές παθήσεις: Οι μονάδες εγχύσεων και η σημασία τους

Tης Αθανασίας Παππά, Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Αντιρευματικού Αγώνα (ΕΛΕΑΝΑ).

Στη φαρέτρα των γιατρών για την αντιμετώπιση των ρευματικών νοσημάτων έχουν ενταχθεί και βιολογικοί παράγοντες, η χορήγηση των οποίων απαιτείται να πραγματοποιείται υπό ιατρική επίβλεψη. Τι ισχύει όμως στη χώρα μας;

 Τα νεότερα φάρμακα των ρευματικών παθήσεων είναι βιολογικοί παράγοντες, κυρίως αντισώματα ή άλλες πρωτεΐνες με ισχυρή αντιφλεγμονώδη ή ανοσοκατασταλτική δράση. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται είτε ενδοφλεβίως είτε με υποδόρια ένεση.

Όπως όμως όλα τα φάρμακα, έτσι και οι βιολογικοί αντιρρευματικοί παράγοντες έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες δράσεις, από τις οποίες οι άμεσες περιλαμβάνουν την οξεία αλλεργική αντίδραση, την ενδοφλέβια κρυστάλλωση, τη θρομβοεμβολή, την αιμόλυση κ.ά. Η ενδοφλέβια λοιπόν χορήγηση πρέπει να λαμβάνει χώρα με πολύ συγκεκριμένο τρόπο, σε συγκεκριμένο χρόνο, σε πολύ συγκεκριμένη δόση, που θα προσαρμόζεται σε κάθε ασθενή.

Στην άδεια κυκλοφορίας όλων αυτών των φαρμάκων ορίζεται σαφώς ότι η ενδοφλέβια έγχυση πρέπει να γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον και ο λόγος είναι για να μηδενιστούν πρακτικώς οι εξαιρετικά επικίνδυνες αυτές άμεσες ανεπιθύμητες δράσεις τους.

Παρ’ όλο λοιπόν που εμφανίζεται η ενδοφλέβια έγχυση επικίνδυνη, είναι σαφώς ασφαλέστερη από την υποδόρια, διότι γίνεται υπό άμεση ιατρική παρακολούθηση, σε ειδικό χώρο, και σε εμφάνιση ανεπιθύμητης δράσης, σταματάει η χορήγηση και αντιμετωπίζεται το περιστατικό, πράγμα που δεν είναι εφικτό στην υποδόρια χορήγηση.

Για την ασφαλή υποδόρια, επίσης, τις πρώτες τουλάχιστον φορές, ο ασθενής θα πρέπει να πραγματοποιεί την έγχυση υπό ιατρική παρακολούθηση για το χρονικό διάστημα που κρίνεται ασφαλές πριν μετακινηθεί στην οικία του.

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, βέβαια, λαμβάνοντας υπόψη ότι κάθε ευρωπαϊκή χώρα έχει συγκεκριμένους κανόνες λειτουργίας για κάθε ιατρική πράξη, θεωρεί, ορθώς, ότι η οργάνωση των μονάδων εγχύσεων είναι ευθύνη των κρατών-μελών και σχετίζεται με την εθνική κουλτούρα τους.

Στη χώρα μας, λοιπόν, έχει γίνει μια διασταλτική ερμηνεία της οδηγίας, σύμφωνα με την οποία κάθε ρευματολογική κλινική ή τμήμα νοσοκομείου έχει δικαίωμα και υποχρέωση να πραγματοποιεί εγχύσεις, και έτσι αυτές γίνονται μέσα στα νοσοκομεία, αλλά κατά κανόνα σε χώρους συνήθως ανεπαρκείς για την υπηρεσία που πρέπει να παρέχεται.

Οι μονάδες λοιπόν εγχύσεων θα πρέπει να πληρούν αυτονοήτως τις παρακάτω συνθήκες:

• Να είναι σε χώρους ευρύχωρους, ευχάριστους, φωτεινούς, καλά κλιματιζόμενους και απομονωμένους από τους θαλάμους των ασθενών, κυρίως αυτών με λοιμώδη νοσήματα.
• Για την έγχυση ο ασθενής πρέπει να είναι κατακεκλιμένος σε νοσοκομειακή κλίνη ή ανάκλιντρο έγχυσης, με καθαρά κλινοσκεπάσματα. Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται είτε με αντλία είτε με συσκευή έγχυσης με βαλβίδα εξαερισμού, και μέσω φίλτρου κατακράτησης σωματιδίων, όπως ακριβώς περιγράφεται στο εγκεκριμένο από τον ΕΜΑ φύλλο οδηγιών του φαρμάκου.
• Ο ορός, οι σύριγγες έγχυσης, αλλά και οι καθετήρες μέχρι τη φλέβα, καλό είναι να καλύπτονται, για την αποφυγή της έκθεσης του φαρμάκου στο φως, το οποίο συχνά επηρεάζει τη σταθερότητα του διαλύματος, αλλά και με ιδιαίτερη μέριμνα για τη σωστή θερμοκρασία του φαρμάκου καθ’ όλη τη διαδικασία.
• Ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι αργός και να ελέγχεται συνεχώς από το προσωπικό η σταθερή παροχή, με δύο τουλάχιστον τρόπους (έλεγχος των ρυθμιστών ροής, αλλά και υπολογισμός των όγκων στη μονάδα του χρόνου).
• Ο ασθενής πρέπει να είναι υπό συνεχή νοσηλευτική επιτήρηση, ενώ στον χώρο πρέπει να βρίσκεται συνεχώς γιατρός με ειδική εκπαίδευση στην υποστήριξη των βασικών λειτουργικών της ζωής, αλλά και ιδιαίτερη εκπαίδευση στην αντιμετώπιση των ειδικών φαρμακευτικών αντιδράσεων από κάθε φάρμακο που χρησιμοποιείται στη μονάδα.
• Η νοσηλευτική επιτήρηση προβλέπει συνεχή έλεγχο ζωτικών σημείων, όπως επισκόπηση, πίεση, καρδιακό ρυθμό, αναπνοή και επίπεδο συνείδησης του ασθενούς. Προφανώς, δίπλα από την κάθε κλίνη πρέπει να υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός, ενώ μέριμνα πρέπει να λαμβάνεται για τον σωστό φωτισμό. Ο ασθενή πρέπει να παραμένει στον χώρο τουλάχιστον μία ώρα μετά το τέλος της έγχυσης.
• Σε περίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητου συμβάματος, ο γιατρός χρειάζεται να επέμβει άμεσα, και για τον λόγο αυτό πρέπει να υπάρχουν: καρδιογράφος, σετ διασωλήνωσης και συσκευές αερισμού, δυνατότητα καθετηριασμού μεγάλων αγγείων (σφαγίτιδα, υποκλείδια), πλήρες φαρμακείο για την αντιμετώπιση επειγόντων (ινότροπα, κατασταλτικά, αντιαρρυθμικά, θρομβολυτικά, βρογχοχαλαστικά, οροί όλων των τύπων) καθώς και καθετήρες κύστης, και ό,τι άλλο είναι αναγκαίο για την ανάνηψη και τη σταθεροποίηση των λειτουργιών του ασθενούς μέχρι να μεταφερθεί σε μονάδα εντατικής νοσηλείας, όπως φορεία μεταφοράς, ανελκυστήρες και εύκολη και σύντομη πρόσβαση.

Στη χώρα μας υπάρχουν προβλήματα κατανομής των υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα να υπάρχουν μεγάλες περιοχές της περιφέρειας από τις οποίες οι ασθενείς πρέπει να μετακινούνται στο κέντρο για τις εγχύσεις τους. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό, διότι οι ασθενείς αυτοί έχουν κινητικά προβλήματα και συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα αδυναμίας μεταφοράς.

Για τους παραπάνω λόγους, τα κέντρα υγείας θα μπορούσαν να πραγματοποιούν εγχύσεις, διότι είναι σε θέση και πληρούν εξίσου καλά τις συνθήκες που απαιτούνται από τη νομοθεσία. Όσον αφορά δε στην ασφαλή μεταφορά του ασθενούς, τα κέντρα υγείας στην Ελλάδα διαθέτουν, στο σύνολό τους, στελεχωμένα και εξοπλισμένα ασθενοφόρα, είναι δε τοποθετημένα κατά κανόνα σε λογική απόσταση από τριτοβάθμιο νοσοκομείο.

Επιπλέον, στα παραπάνω υπάρχει και ένα ακόμη σημαντικό σημείο που αφορά στις ανεπιθύμητες δράσεις των φαρμάκων: Ένα φάρμακο θεωρείται ασφαλές όχι όταν δεν έχει ανεπιθύμητες δράσεις –πράγμα αδύνατον– αλλά όταν η συχνότητα και η ποιότητα των ανεπιθύμητων δράσεων είναι γνωστή και αναμενόμενη. Για να υπάρξει όμως το παραπάνω, θα πρέπει όλες οι εμφανίσεις ανεπιθύμητων να καταγράφονται και να αναφέρονται στους αρμόδιους εθνικούς και διεθνείς φορείς.

Υπεύθυνοι, παλιότερα, με βάση την εθνική και ευρωπαϊκή νομοθεσία, ήταν οι επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι έπρεπε να αναφέρουν κάθε δυνητική ανεπιθύμητη δράση των φαρμάκων. Για την αναφορά έπρεπε να συμπληρώσουν μια κάρτα με τα στοιχεία τους, με τη διάγνωση του ασθενούς, τις συνοδές παθήσεις, τις παράλληλες θεραπείες, την ανεπιθύμητη με ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά, καθώς φυσικά και το φάρμακο, τη δόση, τη συχνότητα και τον συνολικό χρόνο χορήγησης.

Στην Ελλάδα, το σύστημα αυτό ήταν και είναι η γνωστή σε όλους κίτρινη κάρτα του ΕΟΦ. Στη χώρα μας, αλλά και σε όλο τον κόσμο, με το σύστημα αυτό, δεν καταφέραμε μεγάλη συγκέντρωση αυθόρμητων αναφορών, και έτσι το σήμα κινδύνου λαμβανόταν αργά στο κέντρο καταγραφής ανεπιθύμητων στην Ουψάλα της Σουηδίας, όπου όλοι οι εθνικοί οργανισμοί φαρμάκου είναι υποχρεωμένοι να στέλνουν τις κίτρινες κάρτες.

Σήμερα, λοιπόν, και για να καταφέρουμε μεγαλύτερη συχνότητα αναφοράς, η νομοθεσία έχει αλλάξει και κάθε ασθενής ή φροντιστής ή οποιοσδήποτε από το περιβάλλον του ασθενούς έχει δικαίωμα, και υποχρέωση, να αναφέρει τις ανεπιθύμητες που συμβαίνουν.

Αν καταφέρουμε, ως κοινωνία, να συλλέγουμε γρήγορα και αποτελεσματικά τις ανεπιθύμητες, η διαδικασία της φαρμακοεπαγρύπνησης θα αποδώσει τα μέγιστα, θα μεγιστοποιηθεί η ασφάλεια των φαρμάκων και θα προστατευθεί η ζωή των ασθενών.

Πηγή: PhB