Σοκ στην καρδιολογία: Περιττά τα στεντς σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη!

Κάθε χρόνο, περίπου 500.000 ασθενείς σε ΗΠΑ και Ευρώπη με σταθερή στηθάγχη υποβάλλονται σε εμφύτευση στεντς. Μία νέα, μεγάλη έρευνα όμως δείχνει ότι τα στεντς όχι μόνο δεν βοηθούν τους ασθενείς, αλλά αντιθέτως μπορεί να επιδεινώνουν την κατάστασή τους!

Η σταθερή στηθάγχη (πόνος στο στήθος) θεωρείται ότι προκαλείται από βουλωμένες στεφανιαίες αρτηρίες και εμφανίζεται μόνο όταν υπάρχει σωματική δραστηριότητα ή συναισθηματικό στρες. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κίνηση, ο πόνος τον αναγκάζει να σταματήσει. Ορισμένες φορές, όταν ο πόνος είναι έντονος, παρουσιάζονται ιδρώτας, ναυτία ή εμετός.

Εδώ και χρόνια, ο συνήθης τρόπος αντιμετώπισης είναι ότι οι γιατροί εμφυτεύουν στεντς στα αγγεία, βοηθώντας το αίμα να διοχετευτεί στην καρδιά. Η βασική ιδέα της εμφύτευσης των στεντς είναι ότι αυτά θα ανακουφίσουν τους ασθενείς με στηθάγχη και θα μειώσουν τον κίνδυνο καρδιακού επεισοδίου και θανάτου.

Όμως, οι μελέτες δείχνουν ότι η σταθερή στηθάγχη μπορεί να ελεγχθεί καλά με φαρμακευτική θεραπεία. Ακόμη, άλλες μελέτες έχουν βρει ότι η τοποθέτηση στεντς δεν βοηθά στην αύξηση της επιβίωσης – στην πραγματικότητα καρδιακά επεισόδια και εγκεφαλικά μπορεί να είναι επιπλοκές της ίδιας της εμφύτευσης στεντς. Ακόμη, υπάρχουν ερωτήματα για το αν πράγματι τα στεντς ανακουφίζουν από τον πόνο.

Τώρα μία νέα, καλά σχεδιασμένη έρευνα Βρετανών επιστημόνων, που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Lancet (https://goo.gl/oaHU8C) δίνει επιτέλους απαντήσεις. Η νέα μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα στεντς μπορεί στην πραγματικότητα να είναι άχρηστα σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, που λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία.

«Προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι ενώ τα στεντς βελτίωσαν την παροχή αίματος, δεν προσέφεραν μεγαλύτερη ανακούφιση στους ασθενείς, σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία, τουλάχιστον σε αυτή την ομάδα των ασθενών», τονίζει ο Rasha Al-Lamee, επικεφαλής της μελέτης και ερευνητής στο National Heart and Lung Institute του Imperial College London.

Από την άλλη, αυτό δεν σημαίνει ότι τα στεντς δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη. Μερικοί ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν φάρμακα, που ελέγχουν τη στηθάγχη και σε αυτούς, οι γιατροί μπορεί να εξετάσουν τη χρήση στεντς ως έσχατη λύση.

Η μελέτη είναι σημαντική για έναν ακόμη σημαντικό λόγο: Αναδεικνύει κρίσιμα ερωτήματα για την ποιότητα των ενδείξεων, πάνω στις οποίες βασίζονται οι γιατροί για να λάβουν αποφάσεις ζωής και θανάτου για την υγεία των ασθενών τους.

Το πρόβλημα

Εδώ και χρόνια, αρκετές μελέτες έχουν φέρει στο φως στοιχεία ότι η χρήση στεντς στην ασταθή στηθάγχη μπορεί να μην είναι τόσο χρήσιμα. Πριν από μία δεκαετία, δημοσιεύτηκε στο περιοδικό New England Journal of Medicine (https://goo.gl/yHnW5Q) μία μελέτη που έδειξε ότι τα στεντς δεν βελτίωσαν τον κίνδυνο θανάτου και δεν είχαν καρδιαγγειακά οφέλη.

Έκτοτε, μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών σε ασθενείς με στηθάγχη, που έλαβαν στεντς, είχαν δείξει πάλι ότι η χρήση στεντς δεν υπερέχει πιο συντηρητικών θεραπειών, όπως η χορήγηση φαρμάκων, όταν μιλάμε για την πρόληψη καρδιακών επεισοδίων ή την επιμήκυνση της επιβίωσης των ασθενών.

Υπήρχε ένα ακόμη βασικό ερώτημα για τη χρήση των στεντς σε άτομα με σταθερή στηθάγχη: Αν τα στεντς ανακουφίζουν από τον πόνο βραχυπρόθεσμα. Δεδομένα από χαμηλής ποιότητας μελέτες υποδείκνυαν ότι αυτό ήταν πιθανό.

Ο μόνος τρόπος για να δοθεί αξιόπιστη απάντηση ήταν να πραγματοποιηθεί μια τυφλή μελέτη: δηλαδή στους μισούς ασθενείς να εμφυτευτούν πραγματικά στεντς και υπόλοιπους ψεύτικα, χωρίς τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί τους να γνωρίζουν την αλήθεια. Μέχρι σήμερα, δεν είχε επιχειρηθεί τέτοιου είδους μελέτη για τη χρήση στεντς σε άτομα με σταθερή στηθάγχη.

Η νέα έρευνα

Αυτό λοιπόν έγινε στη νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε στο Lancet και έρχεται να ταρακουνήσει τα θεμέλια της καρδιολογίας, όπως έγραψαν πριν λίγες μέρες οι New York Times (https://goo.gl/5qMmrW). Οι ερευνητές ενέταξαν στη μελέτη 230 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και τουλάχιστον ένα στενωμένο στεφανιαίο αγγείο. Για 6 εβδομάδες, διασφάλισαν ότι οι ασθενείς λάμβαναν την καλύτερη θεραπεία για τη στηθάγχη, όπως αναστολείς βήτα ή νιτρογλυκερίνη.

Στη συνέχεια, μισοί ασθενείς έλαβαν ένα ψεύτικο στεντ και οι υπόλοιποι ένα κανονικό. Όλοι τους παρακολουθήθηκαν για άλλες 6 εβδομάδες. Το βασικό σημείο ενδιαφέροντος της μελέτης (primary end point) ήταν ο χρόνος που χρειάστηκε σε κάθε ομάδα ασθενών για να εμφανιστεί η στηθάγχη, όταν οι ασθενείς κάνουν σωματική άσκηση σε έναν διάδρομο.

Ακόμη, εξετάστηκαν και άλλα σημεία ενδιαφέροντος, όπως οι αλλαγές στην πρόσληψη οξυγόνου και η βαρύτητα του πόνου στο στήθος. Με το τέλος της μελέτης, οι ερευνητές βρήκαν ότι δεν υπάρχουν κλινικά σημαντικές διαφορές, ανάμεσα στις δύο ομάδες των ασθενών!

Υπάρχει όμως και κάτι ακόμη πιο ανησυχητικό: Ένας στους 50 ασθενείς που λαμβάνουν στεντς θα βιώσει σοβαρές επιπλοκές, όπως καρδιακό επεισόδιο, εγκεφαλικό αιμορραγία ή και θάνατο. «Η μελέτη μας υποχρεώνει να κάνουμε ένα βήμα πίσω και να αναρωτηθούμε τι πραγματικά πετυχαίνουμε με την εμφύτευση στεντς», αναφέρει στους New York Times ο καρδιολόγος Harlan Krumholz από την ιατρική σχολή του πανεπιστημίου Yale.

Ο καρδιολόγος David Brown, από την ιατρική σχολή του πανεπιστημίου Washington, ο οποίος μελετά τις επιπτώσεις των στεντς εδώ και μία δεκαετία δήλωσε πως δεν εκπλήσσεται από τα ευρήματα της νέας μελέτης. «Η χρήση των στεντς στην σταθερή στηθάγχη βασίζεται σε μία απλοϊκή συλλογιστική. Σαν η αρτηρία να είναι ένας σωλήνας και αν διανοιχτεί, τότε το αίμα θα τρέξει ελεύθερο. Όμως, αυτή η μελέτη δείχνει ότι στους περισσότερους ασθενείς, ο πόνος μπορεί στην πραγματικότητα να προέρχεται από μικρότερα αιμοφόρα αγγεία και όχι από στενώσεις σε μεγάλα στεφανιαία αγγεία, στα οποία τοποθετούνται τα στεντς».

Σε ένα συνοδευτικό άρθρο, που δημοσιεύτηκε στο Lancet, οι Brown και Redberg, τονίζουν ότι οι ιατρικές οδηγίες χρειάζεται να αλλάξουν έτσι ώστε η χρήση στεντς στη σταθερή στηθάγχη να συστήνονται μόνο ως έσχατη λύση.

Η μελέτη αναδεικνύει όμως ένα ακόμη πιο σοβαρό ζήτημα: τη χρήση αξιόπιστων και καλά σχεδιασμένων μελετών για την τεκμηρίωση στην έγκριση νέων μεθόδων στην διεθνή ιατρική. Εδώ και 40 χρόνια, γίνεται η χρήση των στεντς χωρίς όπως αποδεικνύεται σήμερα να έχουν πραγματοποιηθεί τυφλές μελέτες!