«Θεραπεύοντας» τον καρκίνο

Συνέντευξη του προέδρου της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας, Ιωάννη Βαρθαλίτη, στη Βασιλική Αγγουρίδη. Φωτογραφία: Θεόδωρος Αναγνωστόπουλος

Καρκίνος. Κάποτε το άκουσμα και μόνο της λέξης συνοδευόταν από ξορκίσματα του ενδεχόμενου κακού και βλέμματα θλίψης μπροστά στο βέβαιο μαύρο μέλλον. Μάλιστα, ελάχιστοι πρόφεραν τη λέξη. Αντιθέτως, φράσεις όπως «επάρατος νόσος» ή πιο γραφικά «θανατική ποινή» είχαν γίνει συνώνυμά της.

Η επιστήμη ήταν αυτή που άλλαξε την κατάσταση, γέρνοντας την πλάστιγγα προς όφελος των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια, καταγράφηκαν θεραπευτικά άλματα, βελτιώθηκε η διάγνωση και η ποιότητα ζωής, και προστέθηκαν χρόνια σε καρκινοπαθείς.

Σύμφωνα με έρευνα του Σουηδικού Ινστιτούτου Οικονομικών της Υγείας, περισσότεροι Ευρωπαίοι από ποτέ αναδεικνύονται νικητές στη μάχη με τον καρκίνο. Τα ποσοστά επιβίωσης έχουν αυξηθεί σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, με τη μέση πενταετή επιβίωση να ανεβαίνει στο 54%.

Αν και η συχνότητα του καρκίνου συνεχίζει να αυξάνεται στη Γηραιά Ήπειρο (30% άνοδος το 2012 συγκριτικά με το 1995), η θνησιμότητα έχει αυξηθεί μόλις κατά 11%, με τη διαφορά να αποδίδεται στις βελτιώσεις στη θεραπεία και τη διάγνωση.

Την εικόνα της Ογκολογίας σήμερα, αλλά και τις προκλήσεις της επόμενης ημέρας, περιγράφει στο PhB ο πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας, Ι. Βαρθαλίτης.

Κύριε Βαρθαλίτη, πρόσφατη μελέτη του Σουηδικού Ινστιτούτου Οικονομικών της Υγείας καταγράφει σημαντική βελτίωση της επιβίωσης, παρά την άνοδο της συχνότητας του καρκίνου, αποδίδοντας το φαινόμενο στις βελτιωμένες υπηρεσίες και τις νέες θεραπείες. Τι έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια στον χώρο της ογκολογίας;

Τα τελευταία χρόνια, διαπιστώνεται σημαντική ανάπτυξη νέων αντικαρκινικών φαρμάκων, η οποία οφείλεται κυρίως στην πρόοδο της μοριακής βιολογίας. Η εξέλιξη αυτή μάς επέτρεψε να εξετάσουμε τις κυτταρικές διεργασίες που διευκολύνουν τον σχεδιασμό φαρμάκων τα οποία στοχεύουν ειδικά τα καρκινικά κύτταρα ή αναστέλλουν διαδικασίες που είναι κρίσιμες για την ανάπτυξη συγκεκριμένων καρκίνων. Η μεγάλη αυτή αλλαγή στη θεραπεία του καρκίνου και οι στοχευμένες θεραπείες έχουν ενσωματωθεί πλέον στη θεραπευτική πρακτική πολλών τύπων καρκίνου, όπως ο καρκίνος του μαστού, του παχέος εντέρου, του πνεύμονα, καθώς και στη θεραπεία του μελανώματος, των λεμφωμάτων, της λευχαιμίας και του πολλαπλού μυελώματος. Στη μοριακή εποχή, αντιμετωπίζουμε τον καρκίνο με βάση το γονιδιωματικό προφίλ και τον μοναδικό συνδυασμό των μοριακών χαρακτηριστικών του καρκίνου. Αυτό το μοναδικό γενετικό προφίλ οδηγεί στην εξατομικευμένη θεραπεία, που απευθύνεται σε έναν συγκεκριμένο ασθενή για τη βελτιστοποίηση της θεραπείας του, συγχρόνως όμως και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου. Οι νέες στοχευμένες θεραπείες έχουν αποδειχθεί ικανές να αναστείλουν την ανάπτυξη του καρκίνου για μήνες έως χρόνια, δεν παύουν όμως να έχουν ορισμένους περιορισμούς. Ο πιο σημαντικός είναι η δυνατότητα των καρκινικών κυττάρων να αναπτύσσουν αντίσταση στα φάρμακα. Η αντοχή στα φάρμακα κατά του καρκίνου παραμένει κοινό πρόβλημα στη θεραπεία του. Κάθε φορά που ο καρκίνος επανεμφανίζεται ή επιδεινώνεται, γίνεται ακόμη πιο δύσκολο να θεραπευτεί.

Η ανοσοθεραπεία φαίνεται να συγκεντρώνει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας. Τι είναι αυτό που καθιστά το πεδίο ελκυστικό;

Όσον αφορά την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού έναντι του καρκίνου, το 2016 χαρακτηρίστηκε έτος της ανοσοθεραπείας για την Ογκολογία. Το ανοσοποιητικό σύστημα εντοπίζει και καταστρέφει οτιδήποτε «ξένο» με τον οργανισμό μας, συμπεριλαμβανομένων των φυσιολογικών κυττάρων που έχουν μεταλλαχθεί σε καρκινικά, αναγνωρίζοντας τις, συχνά ανεπαίσθητες, αλλαγές που μπορεί να κάνει ένα φυσιολογικό κύτταρο να θεωρείται από το ανοσοποιητικό σύστημα ως «ξένο». Σε αντίθεση με τη χημειοθεραπεία, η οποία φονεύει τα καρκινικά κύτταρα, η ανοσοθεραπεία δρα επί των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, για να τα βοηθήσει στη δράση τους εναντίον του καρκίνου. Ειδικότερα, η ανοσοθεραπεία στοχεύει ή διαμορφώνει κύτταρα ή άλλα συστατικά του ανοσοποιητικού συστήματος για να αυξήσει την ανοσοαπόκριση ή να μειώσει την αναστολή της ανοσοαπόκρισης του οργανισμού. Αυτό επιτρέπει στο ανοσοποιητικό σύστημα τον εντοπισμό και εν συνεχεία την εξάλειψη των καρκινικών κυττάρων. Η αξιοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς για την καταπολέμηση των νεοπλασματικών νοσημάτων προσφέρει πιθανά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις παραδοσιακές στοχευμένες θεραπείες ή τις χημειοθεραπείες. Τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα εμποδίζουν τη λειτουργία του μηχανισμού που χρησιμοποιούν τα καρκινικά κύτταρα για να διακόψουν την απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Η απάντηση του ανοσοποιητικού χρησιμοποιεί κυτταροτοξικά Τ-κύτταρα, που αποτελούν σημαντικό μηχανισμό του ανοσοποιητικού συστήματος, για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Σήμερα, τα νεότερα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα αποδεικνύονται ιδιαίτερα αποτελεσματικά, ενώ, παράλληλα, προκαλούν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Ποιοι είναι οι τομείς με τις σημαντικότερες θεραπευτικές εξελίξεις; 

Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί ανοσοθεραπείες για αρκετές μορφές καρκίνου, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται το προχωρημένο μελάνωμα, ο καρκίνος του πνεύμονα, ο καρκίνος του νεφρού και η νόσος Hodgkin. Η κυτταρική ανοσοθεραπεία, μέχρι στιγμής, έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για αιματολογικές κακοήθειες, όπως η λευχαιμία και το λέμφωμα. Σε μερικούς ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο, οι οποίοι δεν έχουν ανταποκριθεί ικανοποιητικά σε άλλες θεραπείες, η ανοσοθεραπεία έχει οδηγήσει σε πλήρεις και ανθεκτικές αποκρίσεις. Οι συνδυασμοί σχημάτων ανοσοθεραπείας, κατά πάσα πιθανότητα, θα είναι πιο ελπιδοφόροι από τις μονοθεραπείες. Ωστόσο, ο μεγάλος αριθμός των πιθανών συνδυασμών, καθώς και ο προσδιορισμός του συνδυασμού που μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός, μαζί με το χρονοδιάγραμμα και τη δοσολογία, δημιουργούν απίστευτα πολύπλοκες δυνατότητες, αλλά και δυσκολίες. Αυτές οι θεραπείες αποτελούν μεγάλη υπόσχεση για την επίτευξη βιώσιμων τρόπων θεραπείας για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο.

Πόσο έχει συμβάλει στην επιτυχημένη αντιμετώπιση του καρκίνου η ανακάλυψη και εφαρμογή των καρκινικών δεικτών; 

Κατ’ αρχάς, οι βιοδείκτες βελτιώνουν την έκβαση των ασθενών, με την εξασφάλιση ότι κάθε ασθενής λαμβάνει το φάρμακο που είναι πιο πιθανό να είναι αποτελεσματικό για συγκεκριμένο όγκο, ενισχύοντας έτσι το ποσοστό ανταπόκρισης των αντινεοπλασματικών φαρμάκων, καθώς και τον περιορισμό της τοξικότητας. Η χρήση βιοδεικτών βοηθάει τον ασθενή να ξεπεράσει την αντίσταση στην αρχική θεραπεία, ειδικά για ασθενείς με προχωρημένους συμπαγείς όγκους. Εκτός από τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, οι βιοδείκτες παρέχουν τη δυνατότητα να βελτιωθεί η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της θεραπείας, με την αποφυγή της χρήσης δαπανηρών θεραπειών στις οποίες ο καρκίνος δεν θα ανταποκριθεί και αποφεύγοντας την ανάγκη διαχείρισης που σχετίζεται με τις παρενέργειες αυτών των θεραπειών. Ταυτόχρονα, υπάρχει μεγάλη ανάγκη για βιοδείκτες που ανιχνεύουν όγκους σε πρώιμο-θεραπεύσιμο στάδιο.

Σε αυτό το πλαίσιο, ποιος είναι ο ρόλος των παλαιότερων θεραπειών;

Ταυτόχρονα με τις παραπάνω εξελίξεις, τεράστια πρόοδος σημειώνεται και στη χειρουργική ογκολογία, τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, καθώς και την ανάπτυξη του συνδυασμού της ανοσοθεραπείας με τις παραδοσιακές θεραπείες. Στο πλαίσιο της προόδου της αντινεοπλασματικής θεραπείας, οφείλουμε να συμπεριλάβουμε και την αντιαγγειογενετική θεραπεία. Το τελικό όφελος από όλα τα ανωτέρω είναι ότι, στην πράξη, ο καρκίνος γίνεται, όλο και περισσότερο, μια χρόνια, διαχειρίσιμη νόσος, θεραπεύσιμη, με καλά ανεκτές, χρόνιες θεραπείες, που κατευθύνονται έναντι μοριακών στόχων. Είναι προφανές ότι η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία παραμένουν, προς το παρόν, η ραχοκοκκαλιά της πρακτικής αντιμετώπισης του καρκίνου. Οι πρόσφατες τεχνολογικές εξελίξεις, ιδιαίτερα στον τομέα της γονιδιωματικής και πρωτεομικής, έχουν καταστήσει πολύ πιο εύκολο να εξετάσει έναν μεγάλο αριθμό πιθανών δεικτών με τη μία. Παρ’ όλα αυτά, η πρόοδος είναι ακόμη περιορισμένη από την ευαισθησία και την ειδικότητα των υφιστάμενων τεχνολογιών, καθώς και τις μεθόδους και τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των δεδομένων που παράγονται με τεχνολογίες υψηλής απόδοσης, και εξακολουθεί να υπάρχει ανάγκη για νέες και βελτιωμένες τεχνολογίες για την ανακάλυψη των δυνατοτήτων των βιοδεικτών.

Ποια είναι τα σημαντικότερα εμπόδια στην πρόσβαση των ασθενών στις θεραπείες στη χώρα μας;

Τα ανοσοθεραπευτικά είναι εξαιρετικά ακριβά φάρμακα. Το ασφαλιστικό όμως σύστημα αποζημιώνει το κόστος θεραπείας, εφόσον το συγκεκριμένο φάρμακο έχει εγκριθεί για τον τύπο του καρκίνου που έχει ο ασθενής. Οι ασθενείς σε κλινικές μελέτες μπορούν να πάρουν τα φάρμακα δωρεάν. Επειδή το μοντέλο τιμολόγησης για τα ογκολογικά φάρμακα επιβαρύνει σημαντικά τα συστήματα υγείας όλων των κρατών, θεωρείται απαραίτητη η κοινωνική θεώρηση του πραγματικού αυτού προβλήματος, με διαδικασίες συναίνεσης μεταξύ φαρμακοβιομηχανίας και ασφαλιστικών συστημάτων, με σκοπό τη δυνατότητα κάλυψης του μεγαλύτερου μέρους του πληθυσμού.

Πού εκτιμάται ότι θα κατευθυνθεί η επιστήμη της ογκολογίας τα επόμενα χρόνια; Πώς θα εξελιχθεί η θεραπεία των κακοηθειών, και τι επιφυλάσσει η έρευνα τα επόμενα έτη; Μπορεί κάποια στιγμή να θεραπεύσουμε και τον καρκίνο;

Η ανοσοθεραπεία είναι ένας από τους βασικούς τομείς επενδύσεων για την επέκταση των πρώτων επιτυχιών της στη θεραπεία του καρκίνου, σε όλους σχεδόν τους συμπαγείς όγκους. Οι ανοσολογικές θεραπείες ελπίζουμε ότι θα καθιερωθούν, και ελπίζουμε επίσης να έχουμε πολύ καλύτερη γνώση για την επιλογή των ασθενών που έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να ανταποκριθούν. Ανυπομονούμε να δούμε την επόμενη γενιά αυτών των φαρμάκων, όπως τους συνδυασμούς ειδικών αντισωμάτων των Τ κυττάρων και ανοσορρυθμιστές, για τη θεραπεία των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται καλά στην ανοσολογική θεραπεία. Γίνεται πλέον φανερό ότι θεραπεύουμε ικανοποιητικά πολλές μορφές καρκίνου, και αυτές οι επιτυχίες δίνουν βάσιμες προσδοκίες για τη θεραπεία του.

Πηγή: phb