Το γεφύρι της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Του Παναγιώτη Χριστοδούλου, Eιδικευόμενου Ιατρικής Βιοπαθολογίας, Μεταπτυχιακού φοιτητή Διοίκησης Δομών Υγείας.

Η υπόθεση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί τη μεταφορά του γεφυριού της Άρτας στο χώρο της υγείας στην Ελλάδα: από το 1967 η κάθε κυβέρνηση το 《έχτιζε》 και η επόμενη το γκρέμιζε. Επί της ουσίας βέβαια το θεμελίωμα, όπως και στο μύθο, ήταν σε κάθε νομοθετική παρέμβαση σαθρό καθώς ούτε η ίδια κυβέρνηση που λάμβανε τις νομοθετικές πρωτοβουλίες το εφάρμοζε. Συνολικά εμφανίστηκαν σε αυτό το διάστημα 9 νομοθετικές πρωτοβουλίες που αφορούν την ΠΦΥ, με αυτές μετά το 90 να εστιάζουν στη θεσμοθέτηση του οικογενειακού γιατρού, της ηλεκτρονικής κάρτας/φακέλου και των κέντρων υγείας αστικού τύπου (Χριστοδούλου, 2016).

Από τα παραπάνω νομοθετικά εγχειρήματα επί της ουσίας κανένα δεν εφαρμόστηκε στην πράξη. Κύριο πρόβλημα που εμφανιζόταν ήταν η απροθυμία της εκάστοτε κυβέρνησης να διαχωρίσει το ρόλο του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα στην Ελλάδα. Πρακτικά την πρωτοβάθμια φροντίδα ανέλαβαν οι ιδιώτες με το δημόσιο να λειτουργεί ως δείκτη ασφαλείας για  τους οικονομικά ασθενέστερους ή για τις ιατρικές πράξεις που ήταν ασύμφορες για το ιδιωτικό τομέα. Η σοβιετία που λοιπόν πολλές φορές αναφέρεται η Ελλάδα ήταν στην πραγματικότητα ένα ιδιότυπα κράμα του συστήματος υγείας της Αγγλίας (Beveridge) και της Γερμανίας (Bismark) (Χριστοδούλου, 2016).

Το πρώτο συμπέρασμα λοιπόν είναι ότι το νομοσχέδιο δεν αποτελεί κάποια μεγάλη νομοθετική ή ιδεολογική τομή της κυβέρνησης, αντίθετα με το πως το παρουσιάζει ο πρωθυπουργός ή το επιτελείο του υπουργείου υγείας. Οι αναφορές για αστικού τύπου κέντρα υγείας εμφανίστηκαν το 80 με το ΠΑΣΟΚ, ο οικογενειακός γιατρός το 90 με το εξυχρονιστικό ΠΑΣΟΚ και η ηλεκτρονική κάρτα το 2000 με τη ΝΔ. Άρα δεν υπάρχει κανένα στίγμα της αριστεράς ή κοινωνική πρωτοβουλία της αυτοαποκαλούμενης αριστερής κυβέρνησης. Και καμία πρωτοτυπία επίσης.

Το νομοσχέδιο κατά άρθρο

Άρθρο 1:

1.Αναφέρεται ο ορισμός copy paste της ΠΦΥ από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) μαζί με μια ασαφή αναφορά στο ότι το κράτος έχει την ευθύνη παροχής ΠΦΥ σε όλο τον πληθυσμό που αυτοαναιρείται στη συνέχεια.

2. Αναφέρονται οι γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ με παράληψη την εμφάνιση και παρακολούθηση λοιμώξεων στον πληθυσμό.
3. Αναφέρονται πάλι copy paste οι γενικές αρχές της ΠΦΥ με βάση τον WHO παραλείποντας ότι δεν υπάρχει οργανωμένο πλαίσιο αγωγής της κοινότητας τα προηγούμενα χρόνια.

Άρθρο 2: Αναφέρονται οι ορισμοί που αφορούν την ΠΦΥ οι οποίοι εντάσσουν στην ομάδα υγείας μόνο τους Γενικούς Γιατρούς, τους Παθολόγους και τους Παιδίατρους χωρίς να υπολογίζουν ότι ανάλογα με τη σύσταση του τόπου μπορεί να χρειάζεται και η ένταξη και άλλων ειδικοτήτων (Βιοπαθολόγοι σε περιοχές με καταυλισμούς ή κρούσματα λοιμώξεων, , ογκολόγοι σε περιοχές με αυξημένα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου, αιματολόγοι σε περιοχές με αυξημένα ποσοστά μεσογειακής αναιμίας, ορθοπεδικοί σε ορεινές τουριστικές περιοχές, κλπ).

Άρθρο 3: Το συγκεκριμένο άρθρο αποτελεί μια ονοματολογία των δομών της ΠΦΥ

Άρθρο 4: Συνιστά πάλι μια επανάληψη των ορισμών του WHO με μια ξεκάρφωτη αναφορά στην εκτίμηση και διαχείριση λοιμωδών νοσημάτων που δε ξαναεμφανίζεται στο σχέδιο νόμου.

Άρθρο 5: Οριοθέτηση σύστασης προσωπικού και αρμοδιοτήτων εντός των δομών

Άρθρο 6: Στελέχωση των δομών

Άρθρο 7: Θεσμοθέτηση κεντρικών διαγνωστικών εργαστηρίων χωρίς να γίνεται όμως σαφής αναφορά στην καταγραφή και αντιμετώπιση λοιμώξεων, στην παρακολούθηση της χρήσης φαρμάκων στον πληθυσμό μέσω αντιβιογραμμάτων και στην ενημέρωση γύρω από την υγιεινή.

Άρθρο 8: σύσταση κέντρων ειδικής φροντίδας

Άρθρο 9 και άρθρο 10: επαναθεσμοθέτηση του οικογενειακού γιατρού  χωρίς πάλι να ξεκαθαρίζεται το αν θα είναι δημόσιος ή ιδιωτικός (σε αντίθεση με την αναφορά στο άρθρο 1). Και πάλι δημιουργείται μια υβριδική κατάσταση στην οποία θα υπάρχουν και αποκλειστικά απασχολούμενοι στο δημόσιο και συμβεβλημένοι ιδιώτες, χωρίς να διαμορφώνει μια ξεκάθαρη κατάσταση διαχωρισμένης και οριοθετημένης λειτουργίας των δημοσίων και των ιδιωτών. Την ίδια στιγμή η αμοιβή των συμβεβλημένων θα γίνεται κατά κεφαλή ή κατά πράξη, δηλαδή με τις πιο ακριβές μεθόδους πληρωμών που έχουν αρχίσει να εγκαταλείπονται διεθνώς υπέρ της αμοιβής ανά περίπτωση (DRG) που δεν αναφέρεται πουθενά (Drummond, 2000, Αλετράς et al., 2002).

Άρθρο 11: Αναφέρονται με υπερβολικά γενικό τρόπο τα καθήκοντα των γιατρών των δομών ΠΦΥ. Για παράδειγμα: στο σημείο 3αδ αναφέρεται η αντιμετώπιση της πολυφαρμακίας χωρίς καμία σύνδεση με τα κεντρικά διαγνωστικά κέντρα ή κάποια άλλη δομή, στο σημείο 3αε αναφέρεται η φροντίδα ηλικιωμένων χωρίς να έχει γίνει αναφορά επιστημόνων υγείας με την αντίστοιχη εξειδίκευση στη σύσταση προσωπικού, στο σημείο 3αστ αναφέρεται η διασφάλιση παρηγορητικής φροντίδας χωρίς πάλι να υπάρχει πρόβλεψη για προσωπικό, στο σημείο 3βγ γίνεται μια αναφορά στους εμβολιασμούς χωρίς σύνδεση με βιοπαθολόγους, παιδίατρους ή τα διαγνωστικά εργαστήρια ή την παρακολούθηση ευπαθών πληθυσμών, στο σημείο 3βθ γίνεται η αναφορά στη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση χωρίς πρόβλεψη για παιδαγωγούς, διασύνδεση με τα εκπαιδευτικά ιδρύματα ή ψυχολόγους. Στο σημείο 3 επαναλαμβάνεται η (ορθή) αναβάθμιση του ρόλου του νοσηλευτικού προσωπικού που ξεκίνησε επί υπουργίας Μάκη Βορίδη, χωρίς όμως την απαιτούμενη σύνδεση με το εκπαιδευτικό πρόγραμμα των νοσηλευτικών σχολών (Χριστοδούλου, 2016).

Άρθρο 12: συγκρότηση δικτύου Μαιών με μια τελείως αποκομμένη αναφορά η ενδεχόμενη επίσκεψη σε Κέντρα Φιλοξενίας προσφύγων τα οποία δεν ξαναεμφανίζονται στο σχέδιο νόμου αφού προφανώς εκχωρούνται στις ΜΚΟ και το κράτος αρνείται να έχει οποιαδήποτε συμμετοχή στην υγειονομική κάλυψή τους, ασχέτως αν οι άνθρωποι αυτοί καταλήγουν πολλές φορές σε δευτεροβάθμια ή τριτοβάθμια ιδρύματα. Η άρνηση αυτή προφανώς δε διευκολύνει τον εν λόγω πληθυσμό στο να αποκτά εύκολη πρόσβαση στις δομές αυτές.

Άρθρο 13: Μια ασαφής αναφορά στην ύπαρξη επισκεπτών υγείας

Άρθρο 14 και 15: διοικητική διάρθρωση των δομών ΠΦΥ όπου συντονιστής μπορεί να είναι για κάποιον ανεξήγητο λόγο μόνο γενικός γιατρός ή παθολόγος.

Άρθρο 16: Δικαιούχοι ΠΦΥ οι οποίοι περιορίζονται στους έχοντες νομική υπόσταση, δηλαδή όχι σε κάποιο πρόσφυγα χωρίς έγγραφα.

Άρθρο 17: Άρθρο το οποίο αναφέρεται σε κάποιον κοινωνικό έλεγχο που θα πραγματοποιείται με τη συμπλήρωση ερωτηματολογίων και συναντήσεις φορέων χωρίς να διευκρινίζεται ποιος θα επεξεργάζεται τα στοιχεία που θα προκύπτουν. Η ασάφεια αυτή δείχνει ότι το παρόν άρθρο μπήκε ώστε να προσδώσει ιδεολογικό στίγμα χωρίς όμως να επιθυμεί να έχει απτά αποτελέσματα.

Συνολική κριτική και οι πρώτες αντιδράσεις

Το σχέδιο νόμου αγνοεί το υπάρχον πλαίσιο στο οποίο καλείται να λειτουργήσει: η Ελλάδα είναι μια χώρα με διαλυμένη οικονομία και υπό διάλυση κοινωνικό ιστό με μεγάλους δείκτες ανεργίας και σημαντικό κύμα προσφύγων. Με δεδομένη την έλλειψη πολιτικής πρόληψης και αγωγής υγείας τα προηγούμενα χρόνια (Χριστοδούλου, 2017) το νομοσχέδιο περισσότερο φαίνεται να επιθυμεί να δημιουργήσει εντυπώσεις κοινωνικής πολιτικής παρά να θέλει να δημιουργήσει ένα σύστημα με στέρεες βάσεις.  Σε αυτή την περίπτωση θα υπήρχε η συγκρότηση ενός προσχέδιου μετάβασης και σύνδεσης με τις παρούσες δομές και τα νοσοκομειακά ιδρύματα. Η αποσπασματικότητα του χαρακτήρα του νομοσχεδίου φαίνεται ότι δεν αναφέρεται πουθενά η σχέση του με τις υπόλοιπες δομές και οι αλλαγές που θα γίνουν σε αυτές,  όπως για παράδειγμα ο τρόπος που θα γίνει η ηλεκτρονική καταγραφή των ασθενών.

Η μελέτη των συστημάτων υγείας του εξωτερικού δείχνει την ύπαρξη οριοθετημένων πλαισίων μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα αλλά και μεταξύ πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας δομής. Για παράδειγμα δεν αναφέρεται ο ρόλος των ιδιωτών που δε θα είναι συμβεβλημένοι με το δημόσιο και αν θα μπορούν να παραπέμπουν σε νοσοκομεία ή σε πιο πλαίσιο θα συνεργάζονται με τις δομές ΠΦΥ. Ούτε αναφέρεται ο τρόπος λειτουργίας των ΤΕΠ των νοσοκομείων στο νέο πλαίσιο. Αντιστοίχως παραλείπεται η διευκρίνηση της συνεργασίας των φαρμακοποιών  στην ΠΦΥ. Αγνοείται η κάλυψη των προσφύγων, δεν υπάρχει η πρόνοια για τη σύσταση κινητών μονάδων υγείας που θα διευκόλυνε την κάλυψη απομονωμένων πληθυσμών και υποβαθμίζεται η καταγραφή και πρόληψη των λοιμώξεων (χαρακτηριστικά δεν υπάρχει πουθενά η πρόληψη για συμμετοχή κτηνιάτρων που είναι απαραίτητη για περιπτώσεις όπως η λύσσα).

Οι μέχρι στιγμής αντιδράσεις δυστυχώς περιορίζονται σε αποσπασματικού τύπου κριτική από φορείς και ενώσεις με έντονο τον συντεχνιακό χαρακτήρα, αφού το πρόβλημα εστιάζεται σε επαγγελματικούς αυτοματισμούς που στρέφουν τους γιατρούς ενάντια των νοσηλευτών ή των φαρμακοποιών και αγνοούν το συνολικό κοινωνικό κόστος. Το πρόβλημα δε μπορεί να είναι για τον εκάστοτε κλάδο μικροσυμφέροντα και όχι ότι ένα μεγάλο ποσό ΕΣΠΑ θα χρησιμοποιηθεί για την εφαρμογή ενός ελλιπούς και πρόχειρου νομοσχεδίου που ενδέχεται να δημιουργήσει ένα ασταθές σύστημα που θα καταρρεύσει για άλλη μια φορά στα κεφάλια των πολιτών και θα αφήσει στο περιθώριο συναδέλφους. Ούτε πρόκειται για αριστερή ιδεοληψία όπως χαρακτήρισε η ΝΔ (πάλι καλά βέβαια που δεν ανέφερε ότι εμπνέεται από τη …Βενεζουέλα, αφού ενώ ο κόσμος καίγεται η αξιωματική αντιπολίτευση αρέσκεται στο να ψάχνει ομοιότητες για σύγκριση με την κοντινή αυτή χώρα). Πρόκειται όμως για ένα κρεσέντο λαϊκισμού και προχειρότητας, πάνω στα οποία δε μπορεί να οικοδομηθεί ένα τόσο σημαντικό εγχείρημα.

Πηγή: ygeionomikoi.gr