Γράφει ο Χρήστος Ντέλλος, διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος στο Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά
Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την υπέρταση, που ανακοινώθηκαν στο πρόσφατο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA), προκάλεσαν «σοκ και δέος» στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα. Ακολουθώντας τις οδηγίες για τη χοληστερόλη, που συνεχώς κατεβάζουν τα όρια των «επιθυμητών τιμών», χαρακτηρίζουν υπερτασικούς όλους τους ενηλίκους που έχουν αρτηριακή πίεση ίση ή μεγαλύτερη από 130 mmHg συστολική και 80 διαστολική, ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και φυλής!
Με αυτές τις τιμές, σχεδόν οι μισοί ενήλικοι Αμερικανοί και το σύνολο σχεδόν των ηλικιωμένων θεωρούνται πλέον υπερτασικοί! Πολλά ακόμη εκατομμύρια πολιτών θα πρέπει να λάβουν φαρμακευτική αγωγή, ενώ στους ήδη υπό θεραπεία ο αριθμός των φαρμάκων θα αυξηθεί, προς επίτευξη των «νέων στόχων» αρτηριακής πίεσης, κάτω από 130/80 για όλους!
Όμως, τα νέα τόσο αυστηρά όρια της υπέρτασης και του στόχου θεραπείας αμφισβητούνται έντονα, καθώς στηρίζονται μόνο σε μία –και για πολλούς αναξιόπιστη– μελέτη και αγνοούν πολλές άλλες. Επίσης, αγνοούν την εμπειρία και προσβάλλουν τη νοημοσύνη των κλινικών γιατρών.
Από την άλλη, οι οδηγίες για τη διατροφή και την άσκηση που περιλαμβάνονται σε αυτά τα guidelines κρίνονται ιδιαίτερα αναποτελεσματικές ή και επιζήμιες, καθώς προτείνουν και πάλι δίαιτα με χαμηλά λιπαρά και πολλούς υδατάνθρακες και θεωρούν επαρκή την άσκηση διάρκειας μόνο 30 λεπτών, 3 μέρες την εβδομάδα!
Το τελικό αποτέλεσμα, επομένως, αυτών των «νοσογόνων» νέων οδηγιών φαίνεται πως θα είναι η δημιουργία σε μαζική κλίμακα ιατρογενούς υπέρτασης και ενός πλήθους φοβισμένων κατά φαντασίαν υπερτασικών. Το παρήγορο είναι πως ήδη ξεκίνησαν έντονες αντιδράσεις από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, και υπάρχουν ενδείξεις πως οι νέες ευρωπαϊκές οδηγίες για την υπέρταση του 2018 δεν θα ακολουθήσουν το αμερικανικό παράδειγμα και θα διαφυλάξουν ό,τι έχει απομείνει από το κύρος των κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines). Στην ίδια την Αμερική, η Ακαδημία των Οικογενειακών Ιατρών (AAFP) ανακοίνωσε πως δεν δέχεται αυτές τις οδηγίες και ότι θα συνεχίσει να ακολουθεί τις παλιές, παρόμοιες με τις ισχύουσες σήμερα στην Ευρώπη.
Οι ευρωπαϊκές οδηγίες για την υπέρταση
Οι ευρωπαϊκές οδηγίες που ισχύουν για την υπέρταση, όπως εκφράστηκαν στα guidelines του 2016 της Πρόληψης, κινούνται στα πλαίσια της “evidence based medicine”, δηλαδή της τεκμηριωμένης Ιατρικής, όπως άλλωστε και οι μέχρι πρόσφατα ισχύουσες αμερικανικές:
Τα παραπάνω όρια αρτηριακής πίεσης, όπως και οι στόχοι της αντιυπερτασικής αγωγής, στηρίζονται σε μια μεγάλη σειρά μελετών και επιβεβαιώνονται από την τελευταία μετα-ανάλυση, που δημοσιεύθηκε στο JAMA στις 13 Νοεμβρίου 2017, που περιλαμβάνει 74 μελέτες και περισσότερους από 300.000 ασθενείς και αποτελεί την καλύτερη απάντηση στις νέες αμερικανικές οδηγίες.
Το συμπέρασμα αυτής της μελέτης αναφέρει πως δεν υπάρχει όφελος στην πρωτογενή πρόληψη όσον αφορά τον θάνατο και τα καρδιαγγειακά επεισόδια από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 140 mm Hg. Πιθανό μικρό όφελος όσον αφορά τα μη θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια μπορεί να υπάρξει μόνο σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Αντίθετα, η μελέτη SPRINT, στην οποία στηρίζονται οι νέες αμερικανικές οδηγίες, δεν έγινε αποδεκτή από τις ευρωπαϊκές οδηγίες της Πρόληψης του 2016 και έχει δεχθεί σφοδρή κριτική για τη μεθοδολογία, τον αποκλεισμό ομάδων ασθενών και την πρόωρη διακοπή της. Άλλωστε, το ελάχιστο όφελος των ασθενών που μείωσαν την αρτηριακή τους πίεση κάτω από 130 mmHg είχε κόστος την εμφάνιση συχνών και σοβαρών παρενεργειών, όπως υπόταση και νεφρική βλάβη.
Πόσοι από τους «νέους υπερτασικούς» θα πάρουν φάρμακα με τις νέες αμερικανικές οδηγίες;
Σε μια νύχτα, με τα κριτήρια των νέων οδηγιών οι «υπερτασικοί» της Αμερικής από 72 εκατομμύρια έφθασαν τα 103, δηλαδή αυξήθηκαν κατά 31 εκατομμύρια! Το 46% των ενηλίκων θεωρούνται πλέον υπερτασικοί, έναντι του 32% με τις παλιές οδηγίες! Στους νέους κάτω των 45 ετών οι «υπερτασικοί» τριπλασιάζονται στους άντρες και διπλασιάζονται στις γυναίκες!
Από αυτούς όμως υπολογίζεται ότι σε πρώτη φάση θα πάρουν φάρμακα μόνο τα 4,2 εκατομμύρια, που το συνολικό τους «score καρδιαγγειακού κινδύνου» θα είναι πάνω από 10. Επειδή η ηλικία παίζει τον σημαντικότερο ρόλο στον υπολογισμό αυτού του αμφισβητούμενου “score”, σχεδόν όλοι οι ηλικιωμένοι με τιμές αρτηριακής πίεσης από 130/80 και πάνω θα μπουν άμεσα σε φαρμακευτική αγωγή.
Όλοι θα λάβουν οδηγίες αλλαγής του τρόπου ζωής και στους νεότερους με score κάτω του 10 θα δοθεί ένα περιθώριο χρόνου για να κατεβάσουν την αρτηριακή τους πίεση κάτω από 130/80. Αν δεν το πετύχουν, θα δοθούν και σε αυτούς φάρμακα! Λίγοι πάντως αναμένεται να καταφέρουν να κατεβάσουν τη συστολική και τη διαστολική τους πίεση και να αποφύγουν τελικά τη σύσταση για φαρμακευτική αγωγή. Οι οδηγίες, άλλωστε, απώλειας βάρους και άσκησης που προτείνονται σε αυτά τα guidelines είναι παρωχημένες και έχουν αποτύχει στην Αμερική και σε όλο τον κόσμο.
Η δίαιτα DASH που προτείνουν οι οδηγίες βασίζεται στην κατανάλωση κυρίως υδατανθράκων και στη δραστική μείωση των κορεσμένων λιπών. Είναι η δίαιτα των χαμηλών λιπαρών, που συνέβαλε στην έξαρση της παχυσαρκίας και του διαβήτη σε όλο τον κόσμο τις τελευταίες δεκαετίες. Μια σειρά μελετών, όπως η PREDIMED και πρόσφατα η PURE, έχουν δείξει τη συσχέτιση της δίαιτας χαμηλών λιπαρών με την επιδείνωση της καρδιαγγειακής υγείας και την έξαρση της παχυσαρκίας και του διαβήτη. Επίσης, τα εξωπραγματικά επίπεδα μείωσης στην κατανάλωση αλατιού που προτείνονται στη δίαιτα DASH δεν βοηθούν στην περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης, ενώ εκθέτουν σε σοβαρούς κινδύνους τον ασθενή.
Οι οδηγίες των νέων αμερικανικών guidelines, που είναι τόσο αυστηρές στα όρια της υπέρτασης και στη μείωση των κορεσμένων λιπών, είναι ανεξήγητα επιεικείς στον βαθμό της άσκησης που προτείνουν. Κατώτερο όριο ορίζουν τα 30 λεπτά έντονης σωματικής δραστηριότητας 3 μέρες την εβδομάδα, ενώ θα έπρεπε να συστήνουν άσκηση όπως ζωηρό περπάτημα τουλάχιστον 60 λεπτά κάθε μέρα!
Νέες μελέτες συνεχώς ανακοινώνουν την ευεργετική επίδραση της άσκησης στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της θνητότητας από κάθε αιτία, η οποία είναι ανάλογη της έντασης και της διάρκειας κάθε σωματικής δραστηριότητας στη διάρκεια της ημέρας!
Τι σημαίνουν οι νέες οδηγίες για τους «παλιούς υπερτασικούς» σε θεραπεία;
Οι υπερτασικοί που είναι ήδη σε φαρμακευτική αγωγή αδυνατούν σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% να πετύχουν τον μέχρι τώρα στόχο μείωσης της αρτηριακής πίεσης κάτω του 140/90, για διάφορους λόγους, με σημαντικότερους την παχυσαρκία, την εμφάνιση παρενεργειών από τα φάρμακα και το κόστος της θεραπείας. Τώρα, καλούνται να πετύχουν τιμές κάτω του 130/80, αυξάνοντας τον αριθμό των φαρμάκων που χρησιμοποιούν.
Όπως δείχνουν όλες οι αξιόπιστες μελέτες, αλλά και η πείρα όσων γιατρών παρακολουθούν υπερτασικούς, αυτό δεν θα βελτιώσει την υγεία, ούτε θα μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο αυτών των ανθρώπων. Αντίθετα, θα τους εκθέσει σε μεγαλύτερο κίνδυνο παρενεργειών, όπως τραυματισμούς από πτώσεις λόγω υποτασικών επεισοδίων, νεφρική βλάβη και αύξηση αντί για μείωση των καρδιακών και εγκεφαλικών επεισοδίων.
Το πόσο παράλογη και απαράδεκτη είναι η απαίτηση των νέων οδηγιών για τη μείωση με φαρμακευτική αγωγή της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mmHg φαίνεται στην τελευταία φράση της συνέντευξης ειδικού στην υπέρταση, που αναλύει τις νέες οδηγίες: «Θα χρησιμοποιήσουμε πρωιμότερα και πιο συχνά συνδυασμούς δύο ή περισσοτέρων φαρμάκων για να πετύχουμε αυτές τις τιμές. Αλλά, προσοχή, δεν θέλουμε να πηγαίνει η πίεση και κάτω από 120/70, γιατί τότε μπορεί να έχουμε αύξηση των περιπτώσεων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και διαταραχές στη στεφανιαία κυκλοφορία!». Υπάρχει γιατρός ή ασθενής με τέτοιες ακροβατικές ικανότητες, που χρησιμοποιώντας δύο ή περισσότερα φάρμακα μπορεί να κρατάει σταθερά την πίεση κάτω από 130/80, αλλά και πάνω από 120/70;
Χοληστερόλη και υπέρταση: Βίοι παράλληλοι
Η μελέτη SPRINT για την υπέρταση έπαιξε τον ίδιο ρόλο με τη μελέτη IMROVE-IT για τη χοληστερόλη: Να επαναφέρει και στην υπέρταση την απαράδεκτη, επιστημονικά, θεωρία του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, ώστε να χαρακτηριστεί ο μισός ενήλικος πληθυσμός υπερτασικός!
Αγνοώντας το σύνολο των μελετών και προσβάλλοντας τη νοημοσύνη των γιατρών με χρόνια εμπειρία στην υπέρταση, προτείνουν «ένα νούμερο παπούτσι» για όλους τους ανθρώπους, και μάλιστα πολύ στενό!
Η υπέρταση είναι πράγματι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου, αντίθετα με την αυξημένη χοληστερόλη, της οποίας η συμμετοχή στον καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει υπερβολικά υπερτιμηθεί. Είναι καλό να έχουμε από μόνοι μας, και χωρίς φάρμακα, χαμηλές τιμές αρτηριακής πίεσης. Ο στόχος όμως των 130/80 είναι επικίνδυνος για τους ηλικιωμένους και για όσους βρίσκονται σε φαρμακευτική αγωγή.
Με την καθιέρωση μάλιστα του «score καρδιαγγειακού κινδύνου», όποιος χαρακτηρίζεται υπερχοληστερολαιμικός παίρνει και πιο εύκολα αντιυπερτασική αγωγή και αντίστροφα, όσοι θα χαρακτηριστούν υπερτασικοί θα γίνουν κατάλληλοι και για χορήγηση στατινών, έστω και με χαμηλές τιμές χοληστερόλης. Οι κύριες αιτίες όμως που τροφοδοτούν την υπέρταση, τον διαβήτη και την υπερλιπιδαιμία είναι η παχυσαρκία –που καλπάζει στην Αμερική και στην Ευρώπη– και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας. Για αυτές, δυστυχώς, και οι παλιές και οι νέες οδηγίες δεν φαίνεται να ενδιαφέρονται να προτείνουν πραγματικές λύσεις!
Τα φάρμακα της χοληστερόλης είναι χρήσιμα όπου υπάρχει πραγματική ένδειξη οφέλους, πολύ περισσότερο είναι χρήσιμα τα φάρμακα για την υπέρταση. Η μαζική όμως χορήγηση φαρμάκων σε υγιείς ανθρώπους, στους οποίους μπαίνει αυθαίρετα η ταμπέλα της «υπερχοληστερολαιμίας» και της «υπέρτασης», δημιουργεί, εκτός από ψυχολογικά και οικονομικά προβλήματα, την ψευδαίσθηση ότι δεν είναι απαραίτητη η αλλαγή στον τρόπο ζωής, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η απώλεια βάρους και η άσκηση.
Η θέση των γιατρών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Ιδιαίτερα παρήγορη είναι η στάση της Αμερικανικής Ακαδημίας Οικογενειακών Γιατρών (AAFP), που απορρίπτει τις νέες οδηγίες για την υπέρταση και δηλώνει πως δεν θα τις ακολουθήσει. Σε εκτενή ανακοίνωση, κάνει έντονη κριτική στα νέα guidelines, που συνοψίζεται στα εξής σημεία:
Και κάτι καλό στα νέα guidelines της υπέρτασης
Το μόνο θετικό νέο στοιχείο στις νέες οδηγίες της αμερικανικής καρδιολογικής εταιρείας για την υπέρταση είναι η έμφαση που δίνουν στον σωστό τρόπο μέτρησης της αρτηριακής πίεσης. Τουλάχιστον μισή ώρα ήρεμης κατάστασης πριν από τη μέτρηση, σωστή θέση και κατάλληλη διάμετρος περιχειρίδας, 5 λεπτά αναμονή πριν την πρώτη μέτρηση, χωρίς να μιλάμε και να μας μιλούν, σε μια κατάσταση σχεδόν «νιρβάνα». Επανάληψη των μετρήσεων τουλάχιστον δύο φορές και σε διαφορετικές ώρες της ημέρας, όπως και σε διαφορετικές μέρες, στο σπίτι. Μόνο αν καταφέρουν να μετράνε την πίεσή τους έτσι, θα χαρακτηριστούν οι μισοί Αμερικανοί υπερτασικοί. Γιατί με τον συνήθη τρόπο μέτρησης της πίεσης κινδυνεύουν να χαρακτηριστούν υπερτασικοί όλοι!
Αναφορές
-Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation 2017
-AAFP decides to not endorse AHA/ACC Hypertension Guideline. Academy continues to endorse JNC8 Guideline. December 12, 2017
-Mattias Brunstrom and Bo Carlberg. Association of Blood Pressure Lowering with Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. November 13, 2017
-John P. A. Ioannidis. Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World. JAMA. December 14, 2017
Who is Who
Ο κύριος Χρήστος Ντέλλος έλαβε τον τίτλο της ειδικότητας της Καρδιολογίας το 1983. Στη συνέχεια, εργάστηκε ως επιμελητής στην Καρδιολογική Κλινική του Τζάνειου Νοσοκομείου Πειραιά, με διευθυντή, τότε, τον μετέπειτα καθηγητή Διονύσιο Κόκκινο, και εντάχθηκε στο νεοσύστατο ΕΣΥ.
Το 1986 έλαβε με «άριστα» τη διδακτορική του διατριβή από το Πανεπιστήμιο Αθηνών και το 1992 βρέθηκε στο Λονδίνο για μετεκπαίδευση στην Παιδοκαρδιολογία και στις Συγγενείς Καρδιοπάθειες Ενηλίκων στα νοσοκομεία Hospital for Sick Children (Great Ormond Street) και St Bartholomew’s Hospital.
Από το 2009 είναι διευθυντής στο καρδιολογικό τμήμα του Τζάνειου Νοσοκομείου. Παράλληλα, διατήρησε στενή σχέση με την πανεπιστημιακή κλινική του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου.
Την τελευταία δεκαετία, απέκτησε τη φήμη του «αιρετικού» της Καρδιολογίας, λόγω των απόψεων και αντιρρήσεων που εξέφραζε στα ιατρικά συνέδρια και στην αρθρογραφία του.
Σε ανύποπτο χρόνο έκανε λόγο για τις συνέπειες της σπατάλης και της διαφθοράς στον χώρο της υγείας. Για την κατάχρηση των επεμβατικών πράξεων, της φαρμακευτικής αγωγής και των διαγνωστικών εξετάσεων. Για πολυδάπανες επεμβατικές και φαρμακευτικές θεραπείες που δεν είχαν καμιά επιστημονική τεκμηρίωση ωφέλειας ή ασφάλειας για τον άρρωστο.
Πηγή: Ph.B
Το virus.com.gr σας φέρνει καθημερινά τις πιο έγκυρες ειδησεις από τον χώρο της πολιτικής υγείας και φαρμάκου
Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *
Δ
