Υπηρεσία οικογενειακού προγραμματισμού για τις γυναίκες με ρευματικές νόσους

Της Dr Monika Østensen, Kristiansand, Νορβηγία, Ρευματολόγου ειδικής στην αναπαραγωγή (τροποποιήσεις: Δημήτριος Μπούμπας, Καθηγητής Ρευματολογίας).

Οι ρευματικές νόσοι εκδηλώνονται πιο συχνά στις γυναίκες, συνήθως κατά τη διάρκεια των αναπαραγωγικών τους χρόνων. Οι περισσότερες γυναίκες με ρευματικές νόσους επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά, ακόμα και όταν υπάρχει λειτουργική αναπηρία. Η καλύτερη θεραπεία και η καλύτερη πρόγνωση για πολλές από τις ρευματικές νόσους έχει οδηγήσει περισσότερες ασθενείς στο να εξετάζουν την πιθανότητα εγκυμοσύνης. Η εγκυμοσύνη ακόμα και σε φυσιολογικές γυναίκες, έχει μικρή πιθανότητα κινδύνου για την υγεία και της μητέρας και των βρεφών. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται όταν συνυπάρχει ρευματική, ή άλλη χρόνια νόσος, όπως διαβήτης ή νεφρική νόσος. Για αυτό το λόγο ονομάζονται «εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου» ή καλύτερα «εγκυμοσύνες υψηλότερου κινδύνου». Ο αντίκτυπος της εγκυμοσύνης στη ρευματική νόσο ποικίλλει, καθώς κυμαίνεται από αυτόματη βελτίωση έως επιδείνωση, μερικές φορές σοβαρή, των συμπτωμάτων της νόσου. Ο τύπος της ρευματικής νόσου επηρεάζει τόσο την επίδραση της εγκυμοσύνης στα συμπτώματα της νόσου όσο και την επίδραση της χρόνιας νόσου στην εγκυμοσύνη. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) βελτιώνεται αυτόματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε μεγάλο ποσοστό των εγκύων ασθενών. Η αξονική σπονδυλαρθρίτιδα είτε δεν μεταβάλλεται είτε επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) αναζωπυρώνεται σε ποσοστό περίπου 20% των περιπτώσεων εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβάνοντας σημαντική προσβολή οργάνων σε ποσοστό περίπου 5%. Οι ρευματικές νόσοι διαφέρουν επίσης ως προς την εμφάνιση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ως προς την έκβαση της εγκυμοσύνης.

Η επίδραση των ρευματικών νόσων στην εγκυμοσύνη σχετίζεται με την έκταση της φλεγμονής που υπάρχει στο σώμα. Μία νόσος που έχει ως κυρίαρχο σύμπτωμα την αρθρίτιδα στις περιφερικές αρθρώσεις, με καθόλου ή μικρή προσβολή οργάνων και καθόλου ή λίγα αυτοαντισώματα, κατά κανόνα δεν θα επηρεάσει σε μεγάλο βαθμό την πορεία της εγκυμοσύνης. Αντιθέτως, η εμπλοκή πολλών οργάνων και ειδικότερα των νεφρών, ή η παρουσία άλλων χρόνιων διαταραχών και συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε αρκετές επιπλοκές της εγκυμοσύνης με βλαπτική επίδραση τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο. Το επίπεδο δραστηριότητας της νόσου κατά το χρονικό διάστημα γύρω από τη σύλληψη ή σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης είναι ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες της εκδήλωσης επιπλοκών και δυσμενών εκβάσεων της εγκυμοσύνης.

Παλαιότερα υπήρχε η άποψη ότι δεν ήταν ασφαλές για τις γυναίκες με συστηματικές ρευματικές νόσους να μείνουν έγκυες, είτε λόγω των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της νόσου είτε λόγω του κινδύνου εκδήλωσης εξάρσεων της νόσου. Εντούτοις, επιτυχείς εγκυμοσύνες είναι δυνατές, ιδιαίτερα εάν διενεργηθεί προγραμματισμός και διερευνητικός έλεγχος πριν από την εγκυμοσύνη και εφόσον η εγκυμοσύνη πραγματοποιηθεί ενώ η νόσος βρίσκεται υπό ικανοποιητικό έλεγχο. Τα εξειδικευμένα ιατρεία εγκυμοσύνης, στα οποία ρευματολόγοι συνεργάζονται με τους γυναικολόγους στις «εγκυμοσύνες υψηλότερου κινδύνου», συμβάλλουν στη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών και αυξάνουν την ευαισθητοποίηση για τα ειδικά προβλήματα της εγκυμοσύνης.

Λήψη αποφάσεων για την φαρμακοθεραπεία κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η φαρμακευτική θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να φροντίσει δύο άτομα: τη μητέρα και το μωρό. Αυτή η παρουσία ενός τρίτου καθιστά πιο απαιτητικές τις θεραπευτικές αποφάσεις στις εγκύους ασθενείς τόσο για τις ασθενείς όσο και για τους γιατρούς. Ο στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος της νόσου της μητέρας χωρίς να βλάπτεται το έμβρυο, πράγμα που σε αρκετές περιπτώσεις ισοδυναμεί με εξισορρόπηση του οφέλους για τη μητέρα έναντι οποιουδήποτε κινδύνου για το αγέννητο παιδί. Δεν υπάρχουν επαρκείς  πληροφορίες σχετικά με τις ιδιαίτερες ανάγκες των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με ρευματικές παθήσεις σε ότι αφορά την ασφάλεια των φαρμάκων και την παροχή συμβουλών οικογενειακού προγραμματισμού. Η παροχή πληροφοριών στις γυναίκες αυτές ως προς τις πιθανές επιδράσεις των φαρμάκων τους σε περίπτωση εγκυμοσύνης και ως προς τις αντισυλληπτικές επιλογές είναι σημαντική καθώς μερικά φάρμακα μπορεί να έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στην εγκυμοσύνη. Επιπλέον, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ενημερώνονται οι γυναίκες ώστε να μην διακόπτουν απότομα τα φάρμακά τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης χωρίς να συμβουλευτούν τους γιατρούς τους.

Η ειδική θεραπεία των διαφορετικών ρευματικών νόσων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να καθοδηγείται από τη σοβαρότητα της νόσου και την ασφάλεια του εμβρύου. Πρέπει να αποφεύγεται η προφυλακτική απόσυρση ασφαλών φαρμάκων, καθώς ο κίνδυνος έξαρσης της νόσου, με βλαβερές συνέπειες τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο, είναι υψηλός.

Συμβουλευτική

Η κατάλληλη συζήτηση για τον οικογενειακό προγραμματισμό είναι ένα πρώτο βήμα για επιτυχημένη εγκυμοσύνη σε γυναίκες με ρευματικές νόσους. Οι γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται πριν από τη σύλληψη σε συμβουλευτική για το συγκεκριμένο προφίλ κινδύνου τους, ενώ στη συνέχεια θα πρέπει να αναπτύσσεται ένα σχέδιο διαχείρισης. Το καθήκον του ιατρού είναι να συζητήσει τα προβλήματα που σχετίζονται με τη νόσο, να εντοπίσει τους κινδύνους της μητέρας και του εμβρύου, να αντιμετωπίσει τις ανησυχίες της ασθενούς και να οργανώσει την κατάλληλη παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό. Η συμμετοχή του συντρόφου της ασθενούς ή ενός μέλους της οικογένειας στην παροχή συμβουλών πριν από τη σύλληψη συμβάλλει στην εξασφάλιση οικογενειακής και κοινωνικής υποστήριξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά το πέρας της. Όποτε είναι δυνατόν, οι γυναίκες θα πρέπει να προσέρχονται στα ιατρικά ραντεβού με τους συντρόφους τους, ώστε να μπορούν να συζητηθούν και να αντιμετωπιστούν οποιεσδήποτε λανθασμένες αντιλήψεις και των δύο συντρόφων, καθώς και οποιοδήποτε κίνδυνοι. Θα πρέπει να ενθαρρύνονται οι συναντήσεις με τον ιατρό που δίνουν την ευκαιρία για επικεντρωμένες στην ασθενή, μη επικριτικές, ανοικτού τύπου ερωτήσεις.

Κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης απαιτείται πλήρης κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου. Οι αποκαλούμενές «εγκυμοσύνες υψηλότερου κινδύνου» παρακολουθούνται καλύτερα από μια διεπιστημονική ομάδα ειδικών. Η συχνότητα των επισκέψεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου, τον τύπο της θεραπείας και το στάδιο της εγκυμοσύνης. Η τακτική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου μπορεί να προβλέψει εάν το έμβρυο διατρέχει κίνδυνο. Οι γυναίκες με αντισώματα αντι-Ro/SS-A ή/και αντι-La/SS-B έχουν ανάγκη διαδοχικής εμβρυϊκής ηχοκαρδιογραφίας μεταξύ των εβδομάδων 18 και 28 για την επισήμανση πρώιμου ατελούς κολποκοιλιακού αποκλεισμού και μυοκαρδίτιδας στο έμβρυο.

Συνεργασία μεταξύ ειδικών

Η αντιμετώπιση των ασθενών με ρευματική νόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να περιλαμβάνει μια πολυεπιστημονική ομάδα ρευματολόγων, μαιευτήρων και παιδιάτρων. Σε πολλές χώρες, η διασταυρούμενη συνεργασία μεταξύ ειδικών δεν είναι συνηθισμένη σε αυτόν τον τομέα λόγω έλλειψης οικονομικών πόρων ή/και έλλειψης εμπειρογνωμοσύνης. Η επικοινωνία μεταξύ των ειδικών είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς λαμβάνουν τα υψηλότερα δυνατά επίπεδα φροντίδας.

Για την επίτευξη της καλύτερης φροντίδας των ασθενών και τη βελτίωση των εκβάσεων, θα ήταν σημαντική και θα ενίσχυε την διατομεακή συνεργασία η δημιουργία ειδικών περιφερειακών κέντρων που θα στεγάζονται σε νοσοκομείο και όπου θα μπορεί να διασφαλιστεί ένα πρότυπο φροντίδας για εγκύους ασθενείς με ρευματικές νόσους.