Καρδιαγγειακές παθήσεις: Νέες θεραπείες, βηματοδότες και οι επικίνδυνες ελλείψεις στο ΕΣΥ

Σε ένα περιβάλλον αντιθέσεων καλούνται να αντιμετωπίσουν τις καρδιαγγειακές παθήσεις οι γιατροί στη χώρα μας. Από τη μια, έχουν για πρώτη φορά, μετά από χρόνια, στη διάθεση τους νέα φάρμακα και τεχνικές και από την άλλη καλούνται να ξεπεράσουν καθημερινά τις ελλείψεις και τις δυσλειτουργίες ενός ΕΣΥ σε κρίση.

Στα παραπάνω αναφέρθηκαν σε συνέντευξη τύπου, ενόψει του Διεθνούς Συνεδρίου Heart Vessels & Stroke, που θα διεξαχθεί 22-24 Ιανουαρίου, ο Καθηγητής Καρδιολογίας του Παν. Κρήτης και πρώην πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, Π. Βάρδας και ο παθολόγος, πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής του συνεδρίου, τ. Διευθυντής ΕΣΥ (Υπεύθυνος Μονάδας Οξέων Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων, Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) , Κ. Βέμμος.

Τα νέα φάρμακα που προστέθηκαν στη φαρέτρα των γιατρών για την αντιμετώπιση καρδιαγγειακών παθήσεων, αφορούν σε 4 θεραπευτικά πεδία, έχοντας λάβει έγκριση από τις Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές Αρχές.

«Τα φάρμακα αυτά θα γράψουν ιστορία», ανέφερε ο κ. Βάρδας, τονίζοντας πως αναμένεται να ακολουθήσουν και άλλες θεραπείες, με τη στόχευση πλέον στην ανάπτυξη φαρμάκων που θα χορηγούνται ελάχιστες φορές ετησίως, όπως ενέσεις κατά της «κακής» χοληστερόλης.

Συγκεκριμένα, τα 4 θεραπευτικά πεδία:

1. Υψηλή χοληστερόλη. Θεμέλιος λίθος της θεραπείας για δεκαετίες αποτελούν οι στατίνες, με σημαντικά αποτελέσματα στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας. Ωστόσο, υπάρχουν ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τις στατίνες ή δεν μπορούν να επιτύχουν το στόχο της υπολιπιδαιμικής αγωγής μόνο με στατίνες.

Η μελέτη ατόμων με γενετικά αυξημένη ή μειωμένη χοληστερόλη και η ανάλυση του γονοτύπου τους οδήγησε στην ανακάλυψη της πρωτεΐνης proprotein convertase subtilisin/kexintype 9 (PCSK9). Η πρωτεΐνη αυτή βρέθηκε ότι είναι κύριος ρυθμιστής του μεταβολισμού της χοληστερόλης και έγινε στόχος για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων.

Το 2015, εγκρίθηκαν δύο νέα φάρμακα αυτής της κατηγορίας: Η ουσία evolocumab, που αναπτύχθηκε από την Amgen και η alirocumab από την Sanofi. Πρόκειται για μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία δρουν αποτελεσματικά στην PCKS9 και έχουν ως βασικό τους χαρακτηριστικό ότι χορηγούνται μία φορά το μήνα. Από την άλλη, όμως, έχουν υψηλό κόστος.

2. Αντιπηκτική αγωγή. Τα τελευταία χρόνια, είχαμε επανάσταση στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων χάρη σε νέα αντιπηκτικά φάρμακα (NOACs), όπως η ετεξιλική δαβιγατράνη. Ωστόσο, ένα από τα σοβαρά μειονεκτήματά τους ήταν ότι δεν υπήρχουν ειδικά αντίδοτα ώστε να χορηγηθούν άμεσα σε περιπτώσεις αιμορραγιών.

Το κενό αυτό έρχεται να καλύψει η ουσία idarucizumab, η οποία είναι αντίδοτο της δαβιγατράνης και ενδείκνυται σε ενήλικες ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με Pradaxa, όταν απαιτείται ταχεία αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης της δαβιγατράνης:

• Για επείγον χειρουργείο/ επείγουσες επεμβατικές πράξεις.
• Σε απειλητική για τη ζωή ή ανεξέλεγκτη αιμορραγία.

3. Πρόληψη εγκεφαλικού. Η ουσία edoxaban έλαβε έγκριση για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η νέα θεραπεία που έχει αναπτυχθεί από την DaiichiSankyo έχει ήδη λάβει έγκριση για τη θεραπεία της εν τω βάθη φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη για 5 έως 10 ημέρες.

4. Καρδιακή ανεπάρκεια. Τον Νοέμβριο εγκρίθηκε το φάρμακο lCZ696, για την αντιμετώπιση ασθενών με συμπτωματική χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF).Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μία πάθηση που είναι απειλητική για τη ζωή και προσβάλει σχεδόν 15 εκατομμύρια Ευρωπαίους, από τους οποίους οι μισοί περίπου πάσχουν από τη μορφή του μειωμένου κλάσματος εξώθησης.

Το νέο φάρμακο είναι ένα χάπι που χορηγείται δύο φορές την ημέρα και διαθέτει ένα μοναδικό τρόπο δράσης: συνδυάζει το μηχανισμό δράσης ενός Αναστολέα των Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης και ενός Αναστολέα της Νεπριλυσίνης, που μειώνει το φορτίο της ανεπαρκούσας καρδιάς.

Βηματοδότες

Εμπνευστής του ασύρματου βηματοδότη, ο κ. Βάρδας, η ομάδα του οποίου ήταν και εκείνη που τοποθέτηση τους 5 πρώτους σε ασθενείς στην Κρήτη, εξέφρασε επιφυλάξεις για τη διεύρυνση της χρήσης τους, κυρίως λόγω κόστους.

«Πλην ελαχίστων εξαιρέσεων και συγκεκριμένων ασθενών δεν υπάρχει ανάγκη να χρησιμοποιήσεις ασύρματο βηματοδότη, που κοστίζει περίπου 6 χιλιάδες ευρώ, όταν μπορείς να χρησιμοποιήσεις απλό βηματοδότη, με 600 ευρώ και την ίδια αποτελεσματικότητα», ανέφερε.

Ωστόσο, ο κ. Βάρδας οραματίζεται, ήδη, το βηματοδότη του μέλλοντος, που θα έχει το μέγεθος «φακής», ενώ αναφέρθηκε και στο στόχο για την ανάπτυξη υποδόριου απινιδωτή.

Εγκεφαλικά επεισόδια και ΕΣΥ

«Το 2015 ήταν μια επιστημονικά παραγωγική χρονιά στο χώρο της καρδιοαγγειακής ιατρικής, με σημαντικές μελέτες που σίγουρα θα επηρεάσουν την κλινική πρακτική μας», σημείωσε ο κ. Βέμμος. Αλλά για στον τομέα της αντιμετώπισης των εγκεφαλικών επεισοδίων, στη χώρα μας υπάρχουν σημαντικά εμπόδια.  

Καταρχάς, θα πρέπει να δημιουργηθούν Μονάδες Εγκεφαλικών Επεισοδίων, που θα εξειδικεύονται στην αντιμετώπιση των συμβαμάτων.

Επιπλέον, θα πρέπει να καταστεί κανόνας η διενέργεια θρομβόλυσης στα εγκεφαλικά επεισόδια, που προς το παρόν αγγίζει μόλις το 2% με 3%, παρότι έχει εγκριθεί η εφαρμογή της. Ο λόγος είναι η έλλειψη οργάνωσης στα ελληνικά δημόσια νοσοκομεία.

Ο κ. Βέμμος αναφέρθηκε και στην αντιμετώπιση βαρέων εγκεφαλικών μέσω της τεχνολογίας, και συγκεκριμένα ενός καθετήρα που καταλήγει στον εγκέφαλο και διανοίγει το θρόμβο.

Αρκεί βέβαια να αντιμετωπιστεί εγκαίρως.

Όπως εξήγησε ο κ. Βέμμος και ο κ. Βάρδας, οι ασθενείς με εγκεφαλικό φθάνουν εγκαίρως στα νοσοκομεία. Το πρόβλημα εντοπίζεται αφού περάσουν τις πόρτες του νοσοκομείο και των ΤΕΠ. Η ελλιπής οργάνωση στα επείγοντα εμποδίζει την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, καθώς χάνεται πολύτιμος χρόνος, ενώ οι ελλείψεις σε προσωπικό διογκώνουν το πρόβλημα.

Μελέτες

Τη χρονιά που πέρασε υπήρξαν πολλές θετικές μελέτες, όπως σημειώθηκε στη συνέντευξη τύπου, οι οποίες αφορούσαν την πρώιμη ενδοαυλική απομάκρυνση του θρόμβου σε σοβαρά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια – μία μέθοδος που πλέον καθιερώνεται στην κλινική πρακτική. Συγκεκριμένα:

• Μελέτη SPRINT. Είναι δυνατόν να αποτελέσει μια μελέτη ορόσημο στο χώρο της υπέρτασης και τα δεδομένα της πιθανότατα τελικά θα οδηγήσουν στην αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών για την Υπέρταση. Οι τρέχουσες οδηγίες προτείνουν συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) κάτω από 140 mmHg και κάτω από 150mmHg για τους πιο ηλικιωμένους.

Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ (NIH) και περιέλαβε πάνω από 9.300 υπερτασικούς ασθενείς, ηλικίας 50 ετών και άνω με τουλάχιστον έναν ακόμη παράγοντα κινδύνου. Ξεκίνησε το 2009 και επρόκειτο να ολοκληρωθεί το 2017.

Σκοπός της ήταν να εξετάσει εάν η ομάδα των ασθενών στους οποίους η πίεση μειωνόταν κάτω των 120, θα είχε καλύτερη έκβαση συγκριτικά με αυτούς που η πίεση ήταν κάτω του συμβατικού στόχου των 140mmHg. Καθώς η πρώτη ομάδα είχε πολύ λιγότερα καρδιαγγειακά επεισόδια έναντι της δεύτερης, η μελέτη διακόπηκε πρόωρα, παρέχοντας σαφή μηνύματα σχετικά με τη θεραπεία των υπερτασικών ασθενών.

Βέβαια, τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά. Η στόχευση σε τόσο χαμηλές τιμές αρτηριακής πίεσης (κάτω από 120 mmHg), ισοδυναμεί συχνά με χορήγηση πολλών φαρμάκων σε ισχυρές δόσεις. Οι παρενέργειες των φαρμάκων είναι πιθανό να ακυρώσουν το όποιο όφελος.

• Μελέτη IMPROVE IT. Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν 18.144 ασθενείς με ένα πολύ πρόσφατο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο και χαμηλά αρχικά επίπεδα LDL χοληστερόλης (ως 125 mg/dL). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε σιμβαστατίνη 40 mg είτε σιμβαστατίνη/εζετιμίμπη 40/10 mg.

Η μελέτη είχε σκοπό να απαντήσει σε δύο βασικά ερωτήματα:

1. Αν μειώσουμε την LDL χοληστερόλη χαμηλότερα από τον προτεινόμενο σήμερα στόχο των 70 mg/dL, θα έχουμε περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων; Με άλλα λόγια ισχύει το όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα για πολύ χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης;
2. Αν αυτή η επιπλέον μείωση επιτευχθεί με τη χορήγηση εζετιμίμπης, αυτό θα οδηγήσει σε μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων; Με άλλα λόγια η εζετιμίμπη μειώνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια; Και είναι η μακροχρόνια χορήγησή της ασφαλής;

Η μελέτη IMPROVE-IT έδωσε απαντήσεις και στα δύο πολύ σημαντικά ερωτήματα που είχαν τεθεί. Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, όπως ήταν οι ασθενείς της μελέτης, η επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης κοντά στα 50 mg/dL οδήγησε σε σημαντική επιπλέον μείωση των επεισοδίων σε σύγκριση με τα 70 mg/dL.

Από την άλλη όμως, η επιπλέον μείωση της LDL χοληστερόλης που προκαλεί η χορήγηση εζετιμίμπης οδηγεί σε σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων μεν, αλλά το ποσοστό της οποίας είναι αυτό που αναμένουμε και με βάση τις μελέτες των στατινών. Έτσι, στις ΗΠΑ, ο οργανισμός FDA μέχρι σήμερα δείχνει να μην έχει πεισθεί ότι για τη σχέση κόστους-οφέλους του συνδυασμού σιμβαστατίνης/εζετιμίμπης.

HEART_VESSELS & STROKE ’16 Programme