Σχέδιο νόμου για την ΠΦΥ. Ένα βήμα προς το κενό;

Του Ευάγγελου Φραγκούλη, Γ.Γ. Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ 
 Η κατάθεση από την κυβέρνηση του σχεδίου νόμου για την εκκίνηση ουσιαστικά της ΠΦΥ και στόχο την οργανωμένη ΠΦΥ στη χώρα, με καθυστέρηση τριών τουλάχιστον δεκαετιών σε σχέση με την υπόλοιπη Ευρώπη, θα περίμενε κανείς πως θα χαροποιούσε τους Γενικούς Γιατρούς. Στο σχέδιο περιλαμβάνονται η εγγραφή όλων των πολιτών σε οικογενειακό γιατρό, η καθολική κάλυψη υγείας του πληθυσμού με δωρεάν πρόσβαση όλων στην ΠΦΥ, η υποχρεωτική παραπομπή- gatekeeping– από τον οικογενειακό γιατρό για πρόσβαση στην εξειδικευμένη φροντίδα, εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή.
Δυστυχώς όμως το σχέδιο νόμου κατάφερε, εκτός από τις αντιδράσεις των ιατρών άλλων ειδικοτήτων, που ήταν εν πολλοίς αναμενόμενες καθώς θίγονται κακώς κείμενα, αλλά παγιωμένα συμφέροντα τους (κόκκινο πανί το gatekeeping, το οποίο όμως εφαρμόζεται σχεδόν σε όλη την Ευρώπη σε άλλοτε σκληρές και άλλοτε χαλαρές μορφές, καθώς συστήνεται στα κράτη μέλη από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή ως το αποδοτικότερο μονοπάτι φροντίδας), να προκαλέσει μικτές αντιδράσεις και στους Γενικούς Γιατρούς, καθώς στους κόλπους μας κυριαρχούν τα ερωτηματικά, οι αμφιβολίες και οι φόβοι…
Αλλάζει κάτι το σχέδιο νόμου στην υποβαθμισμένη ΠΦΥ στην περιφέρεια της χώρας; Οι υποβαθμισμένες υπηρεσίες ΠΦΥ που λαμβάνουν οι κάτοικοι της περιφέρειας θα παραμείνουν ως έχουν, καθώς το σχέδιο νόμου αναφέρεται αποκλειστικά στις αστικές περιοχές. Δημιουργεί δυο παράλληλα συστήματα ΠΦΥ στις αστικές περιοχές, επιπρόσθετα του τρίτου, που ήδη λειτουργούσε, με σοβαρές ελλείψεις και δυσλειτουργίες στην περιφέρεια.
Γιατί επιλέχθηκε η δημιουργία εκ βάθρων, νέων κρατικών δομών ΠΦΥ, των Το.Μ.Υ. σε μια χώρα με το πυκνότερο στον αστικό ιστό δίκτυο ιατρών στον κόσμο- κύρια ιδιωτών; Η σύναψη συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με τους ιδιώτες γιατρούς και η παροχή κινήτρων σε αυτούς, μέσω ΕΣΠΑ και άλλων πηγών χρηματοδότησης, για συνενώσεις προς δημιουργία group practices φαντάζει ως μια πολύ πιο πρόσφορη, άμεσα εφαρμόσιμη και αποδοτική λύση… Έτσι λειτουργεί η ΠΦΥ στη γειτονική Ιταλία. Εδώ τους ζητάμε να κλείσουν τα ιατρεία τους, να παροπλίσουν τους εξοπλισμούς τους και να φτιάξουμε νέα…
Είναι εφικτή η δημιουργία 240 ΤοΜΥ μέχρι τον Ιούνιο του 2018; Στελέχη του ιδιωτικού τομέα υγείας θεωρούν πως ένα τέτοιο project κινείται στη σφαίρα του ανέφικτου, ακόμα και για τον ιδιωτικό τομέα…
Θα βρεθούν οι γιατροί που χρειάζονται για τη στελέχωση των ΤοΜΥ; Είναι το κίνητρο του μισθού Επιμελητή Α’, με εργασιακή σχέση όμως πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, ικανό για να προελκύσει γιατρούς και ποιους γιατρούς; Σχεδόν κανείς γιατρός που έχει ήδη κάνει την επένδυση του και διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο δεν θα μπει στη διαδικασία να σκεφτεί να κλείσει το ιατρείο του και να κυνηγήσει μια θέση σε ΤοΜΥ, με αβέβαιο μέλλον, ορίζοντα 2+2 ετών και χρηματοδότηση από ΕΣΠΑ… Συνεπώς μόνο νέοι γιατροί, που μόλις τέλειωσαν την ειδικότητα θα το σκεφτούν και ίσως κάποιοι στα όρια της συνταξιοδότησης. Πόσοι θα ήθελαν για οικογενειακό τους γιατρό, έναν παντελώς άπειρο γιατρό ή έναν κουρασμένο γιατρό στα πρόθυρα σύνταξης… Επίσης το κίνητρο του μισθού Επιμελητή Α’ δεν δύναται να ανασχέσει τη φυγή γιατρών στο εξωτερικό, καθώς αν κάποιος έχει τη μετανάστευση στις επιλογές του, βρίσκει εκεί πολλαπλάσιους μισθούς, από 5000 έως και 10.000 το μήνα…
Ποιες θα είναι επιμέρους παράμετροι της σύμβασης των ιατρών με τον ΕΟΠΥΥ; Επικρατεί πραγματικά σιγή ασυρμάτου, γεγονός που μας δημιουργεί ανησυχία… Πέρα της αποζημίωσης των οικογενειακών ιατρών «per capita» και με στάθμιση για την ηλικία των εγγεγραμμένων στη λίστα τους πολιτών- η οποία καταγράφεται στα θετικά του νομοσχεδίου– και της επιβολής ελάχιστου καθημερινού ωραρίου, τίποτα άλλο δεν περιγράφεται στο νόμο και αφήνεται να καθοριστεί από τον ΕΟΠΥΥ… Από δηλώσεις του υπουργού και στελεχών του Υπουργείου Υγείας διαφαίνεται αποζημίωση σε επίπεδα χαμηλότερα από αυτά που λαμβάνουν οι συμβεβλημένοι ιατροί για 200 ραντεβού το μήνα- λιγότερα από 2000 ευρώ μικτά, εκ των 650 ευρώ καθαρά (αφαιρούμενων 650 ευρώ για φόρο και 650 ευρώ για ΕΦΚΑ)… Και ενώ ο «ενδεδειγμένος» πληθυσμός των 2000 πολιτών ανά οικογενειακό γιατρό αντιστοιχεί σε 500 ραντεβού το μήνα (διεθνή στοιχεία δείχνουν έναν μέσο όρο 3 επισκέψεων το χρόνο ανά εγγεγραμμένο πολίτη)… Κι ενώ ο ΕΟΠΥΥ αυθαίρετα πρόσφατα αποφάσισε πως μια επίσκεψη πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 15 λεπτά… Βάση των ανωτέρω θα απαιτείται τουλάχιστον 6ωρο ιατρείο καθημερινό, με 25 ραντεβού την ημέρα για έναν οικογενειακό γιατρό που έχει 2000 ασθενείς στη λίστα του (εκτός βέβαια αν ο ΕΟΠΥΥ προτιμήσει να δώσει ελαττωμένη χωρητικότητα σε κάθε οικογενειακό γιατρό, σε αναντιστοιχία με τις ανάγκες του πληθυσμού που καλύπτει πχ 4ωρο καθημερινό και να δημιουργήσει μακρές λίστες αναμονής για ραντεβού…). Στις υποχρεώσεις του οικογενειακού γιατρού περιλαμβάνονται και κατ’ οίκον επισκέψεις για τους ασθενείς που τις έχουν ανάγκη, χωρίς φυσικά να προβλέπεται κάποια επιπλέον αποζημίωση… Για εμάς θα έπρεπε να φτάνει η μηνιαία αποζημίωση, για οικογενειακό γιατρό που εξυπηρετεί στο ιατρείο του λίστα 2000 ασθενών, σε ύψος τουλάχιστον 4000 ευρώ μικτά και με υποχρέωση του γιατρού να απασχολεί τουλάχιστον έναν νοσηλευτή ή διοικητικό υπάλληλο…
Θα βρεθούν οι γιατροί που απαιτούνται για να συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ, γιατροί που θα κληθούν να καλύψουν το 70% του πληθυσμού στις αστικές περιοχές; Υπό φυσιολογικές συνθήκες η εύκολη απάντηση θα ήταν όχι… Γιατί να συμβληθεί ένας οικογενειακός γιατρός με τον ΕΟΠΥΥ και να έχει έναν σημαντικό φόρτο εργασίας (500 επισκέψεις το μήνα, 6ωρο καθημερινό ιατρείο, επισκέψεις κατ’ οίκον), με όλα τα πάγια έξοδα του ιατρείου δικά του και χωρίς καμιά άλλη υποστήριξη στο έργο του (σε αντιδιαστολή με τους συναδέλφους τους των ΤοΜΥ, που θα έχουν την συνεισφορά στο έργο τους νοσηλευτών, επισκεπτών υγείας, κοινωνικών λειτουργών και διοικητικών υπαλλήλων) και με την εξευτελιστική αποζημίωση των λιγότερων από 650 ευρώ καθαρά μηνιαίως…  Δυστυχώς θα υπάρξουν αρκετοί που θα θελήσουν να κάνουν σύμβαση με αυτούς τους εξευτελιστικούς όρους με τον φόβο να μην μείνουν εκτός συστήματος- οι αναμνήσεις άλλωστε από το πάλαι ποτέ ΙΚΑ είναι νωπές, με γιατρούς ακόμα και να πληρώνουν επιτήδειους για να μπουν στο κλειστό κλαμπ των ιατρών ΙΚΑ… Όλοι αυτοί, θα αποσκοπούν σε επιπρόσθετα κέρδη πλέον της αποζημίωσης τους από τον ΕΟΠΥΥ, συχνά παράτυπα… Όλα τα κακά του ΕΣΥ θα αναπαραχθούν και στη νέα ΠΦΥ… Στην  περίπτωση δε που οι γιατροί τηρήσουν αξιοπρεπή στάση και δεν δεχτούν τους εξευτελιστικούς όρους σύμβασης, έχει διαφανεί η απειλή αποκλεισμού τους από τη συνταγογράφηση… ΠΦΥ που στηρίζεται από το ξεκίνημα της σε φόβους, παράτυπες πληρωμές και απειλές είναι καταδικασμένη σε αποτυχία…
Ποια θα είναι η σχέση του δημόσιου συστήματος υγείας με το ιδιωτικό; Παραμένει παντελώς αδιευκρίνιστη, παρότι ο έλληνας συνεχίζει και μέσα στην κρίση να εμπιστεύεται σε σημαντικό ποσοστό τον ιδιωτικό τομέα… Αν ένας πολίτης επιλέγει να έχει ως οικογενειακό γιατρό έναν ιδιώτη γιατρό, οι παραπομπές αυτού θα γίνονται δεκτές από τα δημόσια νοσοκομεία, τα Κέντρα Υγείας ή και τους εξειδικευμένους ιατρούς του συστήματος; Ακόμα χειρότερα θα μπορεί να συνταγογραφεί αυτός φάρμακα και εξετάσεις υπό την ασφαλιστική κάλυψη του ΕΟΠΥΥ; Η όποια διασύνδεση δημόσιου συστήματος υγείας και ιδιωτών ιατρών, μη συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ παραμένει γρίφος στο σχέδιο νόμου…
Θα υπάρχει σεβασμός στην ελευθερία επιλογής ιατρού- οικογενειακού ή εξειδικευμένου από τον πολίτη; Δεν είναι αυτό ξεκάθαρο μέσα στο νομοσχέδιο. Η επιλογή του οικογενειακού ιατρού από τον ασθενή ενδυναμώνει τον ασθενή, ο οποίος με τις επιλογές του επιβραβεύει ή τιμωρεί συμπεριφορές, πρακτικές κλπ. Αποτελεί από μόνη της μια από τις καλύτερες μεθόδους αξιολόγησης της ποιότητας των υπηρεσιών. Εδώ όμως δίνεται προτεραιότητα στην κάλυψη του πληθυσμού από τις δημόσιες δομές και όχι από τους γιατρούς που οι ασθενείς επιθυμούν…
Θα υπάρχει οροφή στον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών ανά οικογενειακό ιατρό; Ο αναφερόμενος ως «ενδεδειγμένος» αριθμός ασθενών ανά οικογενειακό ιατρό- 2000 ενήλικες (και μάλιστα όχι σταθμισμένους πχ για την ηλικία ασθενείς, μπορεί να είναι 2000 20χρονοι υγιείς ενήλικες ή  2000 βαρέως πάσχοντες υπερήλικες…)  δεν βάζει όρια στο μέγεθος της λίστας, η οποία θα μπορεί να διογκώνεται εις βάρος της ποιότητας των υπηρεσιών… Πρόσφατα παραδείγματα οι λίστες ασθενών του ΟΑΕΕ…
Γιατί ένα παιδί να μην μπορεί να έχει οικογενειακό γιατρό έναν Γενικό Ιατρό αν η οικογένεια του το επιθυμεί και πρέπει να είναι υποχρεωτικά παιδίατρος;
Τι νόημα έχει η διοικούσα τριμελής επιτροπή Το.Π.Φ.Υ. με τον πρόεδρο της να ορίζεται από το διοικητή της Υ.Πε. και με αδιευκρίνιστα τα κριτήρια επιλογής του;
Όλα τα παραπάνω ερωτηματικά και φόβοι μας σε σχέση με το ξεκίνημα της νέας ΠΦΥ μας κάνουν πολύ επιφυλακτικούς για το τελικό αποτέλεσμα. Δυστυχώς ο σχεδιασμός του εγχειρήματος επλήγει ανεπανόρθωτα από ιδεολογικές αγκυλώσεις, που δεν επέτρεψαν την υιοθέτηση των καλύτερων πρακτικών στην ΠΦΥ από το εξωτερικό. Γνώμονας του σαφώς δεν είναι η παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών ΠΦΥ για όλους τους πολίτες, αλλά περισσότερο η κάλυψη των κοινωνικά και οικονομικά περισσότερο αδυνάμων συμπολιτών μας και η δημιουργία ενός κρατικού συστήματος ΠΦΥ χαμηλού κόστους. Οι κοινωνικά και οικονομικά ισχυρότεροι θα καταφύγουν στην ιδιωτική ασφάλιση και στον ιδιωτικό τομέα υγείας. Ο μεγαλύτερος φόβος των Γενικών Γιατρών είναι πως ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, που τόσα χρόνια περιμέναμε να εφαρμοστεί, θα καεί μαζί με αυτό το κακά σχεδιασμένο εγχείρημα… 
Υ.Γ.
Γιατί θα πρέπει να οι βεβαιωμένες οφειλές των ανασφαλίστων που αφορούν δαπάνες ιατρικής και νοσηλευτικής περίθαλψης να διαγραφούν, ανεξαρτήτως τυχόν περιουσίας αυτών; Το ότι ήταν ανασφάλιστοι δεν σημαίνει πως ήταν υποχρεωτικά και άποροι. Φυσικά για τους ανασφάλιστους και άπορους, δεν τίθεται θέμα.
Γιατί θα πρέπει οι αυτοτελείς Μ.Η.Ν. να αναπτύσσονται ανά μια μόνο ειδικότητα και όχι ανά τομέα και γιατί δεν θα πρέπει να επιτρέπεται η συστέγαση των αυτοτελών Μ.Η.Ν. με ιδιωτικούς φορείς παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ, όπως ίσχυε μέχρι τώρα;