Ανάγκη νομοθέτησης της τηλεϊατρικής στην Ελλάδα

Του Χριστόφορου Τζερμιά,

Αντιπρόεδρος Πειθαρχικού Συμβουλίου του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών (Ι.Σ.Α.)

Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας και των ψηφιακών τηλεπικοινωνιών έδωσε μια καινούργια ώθηση για την ανάπτυξη τουλάχιστον 3 νέων κινητήριων παραγωγικών δυνάμεων στην ιατρική και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Χαρακτηριστικά αναφέρω:

• Πρώτον την Telemedicine με εφαρμογές όπως Τηλεϊατρική, Τηλεσυμβουλευτική και Τηλεφροντίδα, που αφορούν παροχή ιατρικής υψηλού επιπέδου για άτομα που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές ή ακόμα και σε αστικά κέντρα χωρίς τη δυνατότητα πρόσβασης, είτε γιατί δεν θέλουν ή δεν μπορούν να επισκεφθούν δομές υγείας.
• Δεύτερον, η Προσωποποιημένη Ιατρική της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που στοχεύει στην παροχή ιατρικής ακριβείας για συγκεκριμένες ομάδες ατόμων και χρησιμοποιεί συστήματα διαχείρισης και μετρήσεων για την αξιοποίηση των ήδη δεδομένων υγείας αλλά και την διαμόρφωση μηχανισμών ανοικτών δεδομένων.
• Τρίτον, οι τεχνολογίες τεχνητής νοημοσύνης είναι σε θέση να εξάγουν συμπεράσματα από πληροφορίες που λαμβάνουν και έχουν τη δυνατότητα να μαθαίνουν από τα πρότυπα δεδομένων που επεξεργάζονται, αλληλεπιδρώντας με τον ασθενή με φυσικό τρόπο. Η τεχνητή νοημοσύνη αναμένεται να φέρει επανάσταση σε πολλούς τομείς της πρόληψης, της ανίχνευσης και της προαγωγής της υγείας.

Είναι αλήθεια πώς η τηλεϊατρική δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κλινική ιατρική και να δώσει από μόνη της λύσεις σε όλα τα ιατρικά προβλήματα. Ωστόσο, η χρησιμότητά της είναι μεγάλη και τα οφέλη της πολλά για όλους τους εμπλεκόμενους.

Ειδικά, κατά την πρόσφατη παγκόσμια υγειονομική κρίση, το ενδιαφέρον για την τηλεϊατρική έχει εμφανώς ενισχυθεί αρκετά, καθώς πολλοί ασθενείς (κυρίως εκείνοι με χρόνια νοσήματα ή ασθενείς με Covid-19) παρακολουθούνται εξ’ αποστάσεως, προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές στην υγεία τους. Γενικά, η συνδρομή της τηλεϊατρικής στην προαγωγή της υγείας είναι σημαντική, καθώς η υγεία είναι ένα αγαθό που προστατεύεται συνταγματικά και αφορά όλους τους ασθενείς, είτε περιθάλπονται από το Ε.Σ.Υ. είτε από ιδιωτικές κλινικές.

Ενώ λοιπόν, όλοι γνωρίζουμε πόσο χρήσιμο εργαλείο είναι για την άσκηση του ιατρικού καθήκοντος, δεν υπάρχει ακόμη συγκεκριμένη νομοθεσία στην Ελλάδα σχετικά με τις προϋποθέσεις νόμιμης λειτουργίας της, με αποτέλεσμα η ευθύνη για την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών της να βαρύνει αποκλειστικά τον ιατρό.

Αυτό προκύπτει από το Νόμο 3984/2011, που είναι το βασικό νομικό πλαίσιο για τη λειτουργία της τηλεϊατρικής στην Ελλάδα και ο οποίος μεταξύ άλλων αναφέρει: «…Ο θεράπων ιατρός… είναι υπεύθυνος να ζητά από τον ασθενή ή …από συγγενή α’ βαθμού, την ενυπόγραφη έγκριση χρησιμοποίησης υπηρεσιών τηλεϊατρικής. …ο θεράπων ιατρός χρησιμοποιεί υπηρεσίες τηλεϊατρικής κατά την κρίση του…».

Ο λόγος που η τηλεϊατρική στην Ελλάδα δεν διέπεται ακόμη από ειδική νομοθεσία είναι πως η αρχική θεώρηση των πραγμάτων είχε διαμορφώσει την άποψη ότι η υπάρχουσα νομοθεσία καλύπτουν επαρκώς τις υπηρεσίες της. Αντίθετα, 16 χώρες της ΕΕ διαθέτουν ειδικό θεσμικό πλαίσιο και χώρες όπως οι Η.Π.Α, ο Καναδάς, η Αυστραλία, αλλά και άλλες αναπτυσσόμενες σε Ασία και Αμερική, έχουν διαμορφώσει ειδικές ρυθμίσεις και νόμους για να διέπουν τις υπηρεσίες της τηλεϊατρικής.

Ας δούμε το παρόν ρυθμιστικό πλαίσιο στην Ελλάδα για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών τηλεϊατρικής, τα προβλήματα που προκύπτουν και γιατί είναι αναγκαία η ανάπτυξη συγκεκριμένης νομοθεσίας. Υπάρχουν πολλοί νόμοι και διατάξεις, αλλά και Οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Ένωση, που καλύπτουν εν λόγω ζητήματα στη λειτουργία της τηλεϊατρικής στην Ελλάδα.

Σκοπός όλων αυτών των νόμων και διατάξεων είναι η προστασία του ιατρικού απορρήτου και των προσωπικών δεδομένων. Επίσης, εντοπίζουμε διάφορα άλλα διάσπαρτα άρθρα νόμων και διατάξεων, από τα οποία προκύπτει ότι οι υπηρεσίες τηλεϊατρικής προσφέρονται σχεδόν αποκλειστικά από τον Δημόσιο Τομέα, σε δυσπρόσιτες ορεινές, νησιωτικές ή τουριστικές περιοχές, μεταξύ ιατρών με φθίνουσα εφαρμογή, μέσω του δικτύου των νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ. και για τις οποίες δεν έχει υπάρξει ανάγκη νομοθετικής ρύθμισης.

Επιπροσθέτως, σύμφωνα με τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας:

• Ο ιατρός ασκεί τα καθήκοντά του στην περιφέρεια του ιατρικού συλλόγου στον οποίο είναι εγγεγραμμένος.
• Απαγορεύεται η πλανοδιακή άσκηση της ιατρικής.
• Επιτρέπονται οι τακτικές ιατρικές επισκέψεις μετά από άδεια του κατά τόπου αρμόδιου ιατρικού συλλόγου.
• Τα ιατρικά πιστοποιητικά και οι γνωματεύσεις εκδίδονται μετά από γραπτή ή προφορική αίτηση.
• Τα ιατρικά πιστοποιητικά προϋποθέτουν την προηγούμενη εξέταση του ασθενούς.
• Η έκδοση αναληθών ιατρικών πιστοποιητικών συνιστά πειθαρχικό και ποινικό αδίκημα.

Τέλος, σύμφωνα με σχετική νομολογία, εάν δεν έχει προηγηθεί αυτοπρόσωπη κλινική εξέταση, υφίσταται ιατρική αμέλεια σε περίπτωση λανθασμένης διάγνωσης ή θεραπείας. Άρα, στην τηλεϊατρική, αναδεικνύονται πολύπλοκα ζητήματα από την έλλειψη συγκεκριμένης νομοθετικής πρόβλεψης, όπως:

• μπορεί να θεωρηθεί «πλανοδιακή» άσκηση της ιατρικής και να επισύρει κυρώσεις στον ιατρό όταν οι ασθενείς κατοικούν εκτός των ορίων του Ι.Σ. στον οποίο είναι εγγεγραμμένος,
• η συνταγογράφηση σκευασμάτων μπορεί να έρχεται σε αντίθεση με τις οδηγίες του ΕΟΠΥΥ,
• η λανθασμένη διάγνωση ή θεραπεία να αποτελεί λόγο ευθύνης του ιατρού, λόγω μη διενέργειας αυτοπρόσωπης κλινικής εξέτασης,
• η αναγκαιότητα έγγραφης συναίνεσης του ασθενούς,
• το ποιος ιατρός έχει υποχρέωση να ενημερώνει τον ασθενή, εάν απαιτείται η συνδρομή ειδικού ιατρού μέσω τηλεδιάσκεψης και κατ’ επέκταση ποιος ευθύνεται περί ιατρικού σφάλματος, και τέλος,
• θέματα ασφαλείας στις εφαρμογές της τηλεϊατρικής, ιατρικό απόρρητο, προστασία προσωπικών δεδομένων των ασθενών.

Σχετικά με τη συναίνεση του ασθενούς, επειδή στην τηλεϊατρική διακυβεύονται ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα, θα πρέπει να παραχωρείται εγγράφως, ώστε να αποδεικνύεται ότι ο ασθενής ή ο νόμιμος αντιπρόσωπός του έχει συναινέσει τόσο για την τηλεϊατρική πράξη όσο για τη λήψη, μετάδοση και επεξεργασία όλων των ευαίσθητων προσωπικών του δεδομένων, αφού κατά την άσκηση της τηλεϊατρικής υπάρχει κίνδυνος υποκλοπής των ιατρικών πληροφοριών από τρίτους που δεν είναι ιατροί.

Επιπλέον, ο ιατρός θα πρέπει εκ των προτέρων να ενημερώνει τον ασθενή ότι ενδέχεται να μεσολαβήσουν ιατρικές πράξεις και από άλλον ειδικό ιατρό μέσω της τηλεϊατρικής, ώστε να λαμβάνει την αντίστοιχη συναίνεση.

Όσον αφορά το ποιος ιατρός έχει την υποχρέωση να ενημερώνει τον ασθενή για την επικείμενη ιατρική πράξη, αναφέρω ένα σύνηθες φαινόμενο στην ελληνική επαρχία, όπου εφαρμόζεται η τηλεϊατρική: ο ασθενής επισκέπτεται τον γενικό ιατρό, ο οποίος τον παραπέμπει σε συνάδελφο αντίστοιχης ειδικότητας για να τον εξετάσει μέσω τηλεδιάσκεψης και να προβεί σε διάγνωση.

Η θεωρία αναφέρει πως όταν ο γενικός ιατρός παραπέμπει τον ασθενή στον ειδικό ιατρό, ο τελευταίος οφείλει να ενημερώνει τον ασθενή. Συνεπώς, η ευθύνη του γενικού ιατρού περιορίζεται στο ότι οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή σχετικά με τον λόγο παραπομπής του στον ειδικό ιατρό. Όμως, σύμφωνα με την Απόφαση 424/2012, η ευθύνη των δύο ιατρών είναι συντρέχουσα.

Τι συμβαίνει στην περίπτωση ιατρικού σφάλματος;

Αν και η σύγχρονη τεχνολογία διαθέτει τα μέσα ώστε να γίνεται η εξέταση του ασθενούς από απόσταση, είναι δυνατό να προκύψει ιατρικό σφάλμα με αποτέλεσμα τη βλάβη του ασθενούς. Ωστόσο, ο ιατρός, με βάση τη θεωρία της “ευθύνης του μέσου” και όχι του αποτελέσματος, οφείλει να προβεί σε διάγνωση, συνεκτιμώντας το πόρισμα στο οποίο καταλήγει με τη συγκεκριμένη περίπτωση του ασθενούς.

Στην τηλεϊατρική, άλλος ιατρός μπορεί να διενεργεί τις ιατρικές πράξεις για τη διάγνωση και άλλος να τις εκτιμά. Εάν το πόρισμα της διάγνωσης αποδειχθεί πως δεν είναι σωστό θα πρέπει να διερευνηθεί σε ποιο στάδιο της διάγνωσης έγινε το λάθος. Εάν ο γενικός ιατρός δεν εκτίμησε ορθά την κλινική εικόνα του ασθενούς και την μετέφερε λανθασμένα στον ειδικό ιατρό, τότε θα πρέπει να ευθύνεται εκείνος και όχι ο ειδικός ιατρός που έβγαλε λάθος πόρισμα. Η ευθύνη είναι και του ειδικού ιατρού εάν το σφάλμα είναι εμφανές σε σημείο που θα μπορούσε να το διαπιστώσει και ο ίδιος.

Ποιος φέρει την ευθύνη για αποζημίωση σε περίπτωση ιατρικού σφάλματος;

Λόγω απουσίας ειδικής νομοθεσίας στην τηλεϊατρική, ισχύουν οι γενικοί κανόνες περί ιατρικής αστικής ευθύνης. Τα πράγματα γίνονται πιο περίπλοκα όταν υπάρχει σχήμα ασθενούς – ιδιώτη ιατρού – τηλεϊατρού, καθώς πρέπει να ερευνηθούν διάφοροι παράγοντες, όπως εάν ο τηλεϊατρός είναι βοηθός εκπλήρωσης ή προστηθείς του ιδιώτη ιατρού, εάν συνεργάζονται δύο ή περισσότεροι ιατροί διαφορετικών ειδικοτήτων και ποια είναι τα πεδία αρμοδιότητας του καθενός.

Πώς διασφαλίζεται το ιατρικό απόρρητο;

Στην τηλεϊατρική, οι πληροφορίες ανταλλάσσονται μεταξύ ασθενών και ιατρών με κίνδυνο να υποκλαπούν, να αλλοιωθούν ή να καταστραφούν από μη εξουσιοδοτημένους χρήστες. Η διασφάλιση του ιατρικού απορρήτου είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα, κυρίως για τη διευθέτηση του βαθμού ευθύνης του ιατρού ως προς την υποκλοπή των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων των ασθενών. Ακόμη και στις Η.Π.Α., όπου οι υπηρεσίες τηλεϊατρικής είναι ευρέως διαδεδομένες, οι πρόσφατες οδηγίες σχετικά με την χαλάρωση των διαδικασιών, προκειμένου να αντιμετωπιστεί η κρίση του Covid-19, έχουν δημιουργήσει προβλήματα προστασίας της ιδιωτικότητας.

Συνοψίζοντας,

όλα τα προαναφερόμενα ζητήματα είναι πολύπλοκα, καθώς εμπλέκονται πολλά είδη δικαίου. Είναι αναγκαίο να διαμορφωθεί ένα ξεκάθαρο νομοθετικό πλαίσιο για την παροχή υπηρεσιών τηλεϊατρικής που θα κατοχυρώνει πλήρως την ιατρική πράξη και τα δικαιώματα του ασθενούς χωρίς περιθώρια αμφιβολίας.

Θα πρέπει να εξεταστούν νομικά και δεοντολογικά θέματα, όπως:

• Ρόλοι & ευθύνες φυσικών προσώπων και φορέων
• Ασφάλεια & ακεραιότητα δεδομένων, συστημάτων και εγκαταστάσεων
• Δικαιώματα & υποχρεώσεις ασθενών
• Καθορισμός ευθύνης παροχής υπηρεσιών Τηλεϊατρικής
• Θέσπιση νόμου για την Τηλεϊατρική

Το ρυθμιστικό πλαίσιο θα πρέπει να ορίζει τις προδιαγραφές ποιότητας και ασφάλειας και να διασφαλίζει μια διαδικασία πιστοποίησης με αντίστοιχους φορείς, ανάλογη με αυτή που ακολουθείται για οποιοδήποτε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό.

Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι στην παρούσα φάση διεξάγονται συγκυριακά υπηρεσίες τηλεϊατρικής, βάσει Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου, μόνο για πάσχοντες από Covid-19 και για όσο διάστημα διαρκεί η πανδημία.

Επίσης, θα πρέπει να αναθεωρηθούν οι συμβάσεις των ιατρών με τον ΕΟΠΥΥ ώστε να προστεθεί και η περίπτωση αποζημίωσης για υπηρεσίες τηλεϊατρικής. Ομοίως, θα πρέπει να διαμορφωθεί πλαίσιο αποζημίωσης από τον ασφαλιστικό φορέα υπηρεσιών υγείας, οι οποίες παρέχονται μέσω ψηφιακών πλατφορμών.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η Γερμανία ψήφισε νόμο που θα επιτρέπει τη συνταγογράφηση ψηφιακών εφαρμογών βάσει κριτηρίων και με αξιολόγηση για την παραμονή τους σε ετήσια βάση ανάλογα με την αποτελεσματικότητα. Η κίνηση αυτή οδήγησε στην άμεση δημιουργία ιδιωτικών και δημόσιων επενδυτικών κεφαλαίων με σκοπό την επένδυση σε ανάπτυξη τέτοιου είδους εφαρμογών.

Δεδομένου ότι η τηλεϊατρική είναι πολύ σημαντική στην Ελλάδα λόγω της γεωγραφικής κατανομής της, και με βάση τις συνθήκες που επικρατούν λόγω της τρέχουσας παγκόσμιας υγειονομικής κρίσης, η έλλειψη ξεκάθαρου νομοθετικού πλαισίου αποτελεί τροχοπέδη στην ευρύτερη εφαρμογή της. Από τη στιγμή που θα λυθούν όλες οι πιθανές αμφιβολίες για τη σωστή λειτουργία της και εφόσον υπάρξει η σωστή και επαρκής εκπαίδευση πολιτών και επαγγελματιών υγείας, τότε και μόνο η τηλεϊατρική θα αποτελέσει το ιδανικό εργαλείο για την ισότητα των πολιτών στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας. Καλούμε, λοιπόν, την Πολιτεία να φροντίσει για αυτό το αίτημα της ιατρικής κοινότητας προς όφελος όλου του κοινωνικού συνόλου.