του Βασίλειου Ι. Πεππέ
MD, MSc, MBA ειδικού παθολόγου, μέλους της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 προκαλείται από αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων των νησιδίων του Langerhans, με συνέπεια την πλήρη έλλειψη ινσουλίνης. Έτσι, η επιβίωση των ασθενών που πάσχουν από αυτόν εξαρτάται απόλυτα από τη θεραπευτική χορήγηση της ινσουλίνης εφ’ όρου ζωής.
Συχνά, συνυπάρχει με άλλες αυτοάνοσες διαταραχές είτε στον ίδιο ασθενή είτε σε συγγενικά του πρόσωπα, στις οποίες περιλαμβάνονται η κοιλιοκάκη, ο υποθυρεοειδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός, η νόσος του Addison, η λεύκη και η ατροφική γαστρίτιδα/μεγαλοβλαστική αναιμία.
Σε αντίθεση, μάλιστα, με τις άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις, όπου υπερτερεί σε συχνότητα το γυναικείο φύλο, στον διαβήτη τύπου 1 παρατηρείται μια μικρή υπεροχή των αγοριών προς τα κορίτσια σε αναλογία 3:2.
Στην παρούσα ανασκόπηση θα γίνει μια σύντομη αναφορά στη συννοσηρότητα διαβήτη τύπου 1 με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις και τη σημασία που έχει για τη μακροχρόνια παρακολούθηση αυτών των ασθενών στην κλινική πράξη.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Ο επιπολασμός του διαβήτη τύπου 1 στον γενικό πληθυσμό παγκοσμίως κυμαίνεται μεταξύ 0,1/100.000 άτομα/έτος (Κίνα, Βενεζουέλα) και 37/100.000 άτομα/έτος (Φινλανδία, Σαρδηνία). Εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά, εφήβους και νεαρά άτομα κάτω των 30 ετών, χωρίς όμως να αποκλείεται η εμφάνισή του και σε μεγαλύτερη ηλικία. Ποσοστό 75% των περιπτώσεων αφορά σε ηλικίες μεταξύ 5-7 ετών και σε εφήβους, ενώ το υπόλοιπο 25% στην ενήλικη ζωή. Πρόκειται για τη συχνότερη χρόνια πάθηση σε ασθενείς κάτω των 18 ετών.
Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 0,4%. Ο κίνδυνος είναι αυξημένος σε συγγενείς ατόμων με διαβήτη τύπου 1 και εκτιμάται σε 5-6% αν ένας από τους γονείς είναι διαβητικός, 5% αν ένας αδερφός έχει τη νόσο και 50% όταν πρόκειται για μονοζυγωτικά δίδυμα αδέλφια.
Στη βιβλιογραφία περιγράφεται μια τάση για τα παιδιά των οποίων ο πατέρας έχει διαβήτη τύπου 1 να παρουσιάζουν τη νόσο σε λίγο μεγαλύτερο ποσοστό (6-7%) συγκριτικά με το αν πάσχει η μητέρα τους (3-5%). Αν και οι δύο γονείς πάσχουν, ο κίνδυνος για το παιδί είναι πολύ μεγαλύτερος (15-20%).
Οι επιδημιολογικές μελέτες DIAMOND και EURODIAB έδειξαν πως η συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη τύπου 1 αυξάνεται διεθνώς και ιδιαίτερα σε παιδιά με ρυθμό 3-5% ετησίως από τη δεκαετία του ’60 με τον υψηλότερο ρυθμό στις ταχέως αναπτυσσόμενες χώρες.
Ο διαβήτης τύπου 1 συνυπάρχει συχνά με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες, όπως η νόσος του Graves και η θυρεοειδίτιδα του Hashimoto σε ποσοστό 15-30%, η κοιλιοκάκη (4-9%), η αυτοάνοση γαστρίτιδα/κακοήθης αναιμία (5-10%), η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Addison (0,5%), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η λεύκη (2-10%).
Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των νοσημάτων είναι μεγαλύτερη σε παιδιά και εφήβους με διαβήτη τύπου 1 συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα.
Παθογενετικοί μηχανισμοί
Πιστεύεται ότι η διαδικασία της αυτοάνοσης καταστροφής των ινσουλινοεκκριτικών β-κυττάρων των παγκρεατικών νησιδίων εμφανίζεται σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, πιθανότατα πυροδοτείται από έναν ή περισσότερους περιβαλλοντικούς παράγοντες και συνήθως εξελίσσεται για διάστημα πολλών μηνών ή ετών, κατά τη διάρκεια των οποίων το άτομο είναι ασυμπτωματικό και ευγλυκαιμικό.
Στο αίμα αυτών των ατόμων αναπτύσσονται και κυκλοφορούν αυτοαντισώματα εναντίον των β-κυττάρων, με συνέπεια την καταστροφή τους και την πλήρη ένδεια ινσουλίνης.
Φαίνεται πως σημαντικό ρόλο παίζουν γονίδια που υπάγονται στο Μείζον Σύστημα Ιστοσυμβατότητας (MHC) και κωδικοποιούν πρωτεΐνες υπεύθυνες για τις ανοσολογικές αντιδράσεις. Ο διαβήτης τύπου 1 σχετίζεται κυρίως με MHC γονίδια που εδράζονται στην περιοχή της τάξης II και κυρίως στα γονίδια DR4 και DR3. Στην προκειμένη περίπτωση, χαρτογραφείται σχεδόν το ήμισυ του γενετικού κινδύνου για διαβήτη.
Τα αυτοαντισώματα που σχετίζονται με την εκδήλωση διαβήτη τύπου 1 περιλαμβάνουν (Βιβλ. 16):
Ο τίτλος των αντισωμάτων σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου και με την εξέλιξή της στον χρόνο.
iii) Περιβαλλοντικοί παράγοντες
Πέρα από τη γενετική προδιάθεση, σημαντικό ρόλο φαίνεται πως διαδραματίζουν περιβαλλοντικοί παράγοντες. Κατά το παρελθόν, είχαν διατυπωθεί υποθέσεις πως η κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος, η ανεπάρκεια βιταμίνης D και διάφοροι ιοί πιθανά ενοχοποιούνται με την εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1, αλλά μέχρι στιγμής τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι ασαφή και αντικρουόμενα.
Ιδιαίτερη σημασία έχει δοθεί πρόσφατα στο εντερικό μικροβίωμα, που αποτελεί τη μικροβιακή εντερική χλωρίδα του οργανισμού και ενδεχομένως να αποτελεί τον σημαντικότερο περιβαλλοντικό παράγοντα που εμπλέκεται στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 1.
Κλινική εικόνα διαβήτη τύπου 1-Σχέση με αυτοάνοσες παθήσεις
Ο διαβήτης τύπου 1 συνήθως εισβάλλει απότομα, με οξέα συμπτώματα (πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, απώλεια βάρους) και οδηγεί συχνά στην ανάπτυξη διαβητικής κετοοξέωσης και όχι σπάνια σε διαβητικό κώμα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, στον ίδιο ασθενή μπορούν να εκδηλωθούν και άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, στις οποίες περιλαμβάνονται:
Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και η νόσος του Graves είναι οι συχνότερες αυτοάνοσες παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα που παρατηρούνται σε παιδιά και εφήβους με διαβήτη τύπου 1 και εμφανίζονται με συχνότητα 2-4 φορές μεγαλύτερη σε αυτήν την ομάδα ασθενών συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό σε ποσοστά 14-28% και 0,5-7% αντίστοιχα. Οι ασθενείς εκδηλώνουν κλινικά υπερ- ή υπο-θυρεοειδισμό.
Η κοιλιοκάκη αποτελεί χρόνια αυτοάνοση εντερική φλεγμονή, η οποία παρατηρείται σε γενετικά προδιατεθειμένους ασθενείς και προκαλείται από δυσανεξία στη γλουτένη των δημητριακών. Η γλουτένη προκαλεί την παραγωγή αυτοαντισωμάτων (αντιγλιαδινικά αντισώματα, έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης, αντιενδομυσίου).
Στα παιδιά με διαβήτη τύπου 1 η συχνότητα εμφάνισης κοιλιοκάκης κυμαίνεται μεταξύ 0,6-16,4% και είναι 20 φορές υψηλότερη σε σχέση με τον υπόλοιπο γενικό πληθυσμό.
iii) Αυτοάνοση γαστρίτιδα–Μεγαλοβλαστική αναιμία
Η αυτοάνοση γαστρίτιδα είναι μια πάθηση που εμφανίζεται συχνότερα σε διαβητικούς τύπου 1 συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμο και οφείλεται στην παρουσία αυτοαντισωμάτων εναντίον των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου ή εναντίον του ενδογενούς παράγοντα, με συνέπεια την εκδήλωση ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου και δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12.
Η νόσος του Addison στις ανεπτυγμένες χώρες έχει ως συχνότερη αιτία την αυτοάνοση βλάβη του φλοιού των επινεφριδίων, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών, αλατοορτικοειδών και ανδρογόνων. Πρόκειται για ενδοκρινοπάθεια σπάνια στον γενικό πληθυσμό, η οποία εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1.
Η λεύκη αποτελεί αυτοάνοση δερματοπάθεια, η οποία σχετίζεται τόσο με την παρουσία διαβήτη τύπου 1 όσο και με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα. Χαρακτηρίζεται από απώλεια μελανοκυττάρων της επιδερμίδας, με συνέπεια την εμφάνιση αποχρωματισμού του δέρματος.
Ο επιπολασμός της λεύκης στον γενικό πληθυσμό είναι 0,5-1% και στην πλειονότητα των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται πριν την ηλικία των 20 ετών. Η λεύκη μπορεί να προηγηθεί χρονικά της εμφάνισης διαβήτη τύπου 1. Ο διαβήτης τύπου 1 εκδηλώνεται σε ποσοστό 16-20% των ασθενών με λεύκη.
Ο διαβήτης τύπου 1 ενδέχεται να αποτελεί στοιχείο πολυενδοκρινοπάθειας αυτανόσου αιτιολογίας στα πλαίσια του συνδρόμου PAS (Polyglandular Autoimmune Syndromes). Πρόκειται για μια ετερογενή ομάδα σπάνιων νοσημάτων στα οποία συνυπάρχει λειτουργική διαταραχή σε τουλάχιστον δύο ενδοκρινείς αδένες και/ή άλλα όργανα (Νόσος Addisson, υποπαραθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός, καντιντίαση δέρματος και βλεννογόνων, αυτοάνοση ηπατίτιδα κ.λπ.).
Τέλος, στη βιβλιογραφία περιγράφονται περιπτώσεις ασθενών με διαβήτη τύπου 1 και συνύπαρξη άλλων αυτοάνοσων παθήσεων, όπως η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωρίαση και το σύνδρομο Sjogren.
Επίλογος
Η εκδήλωση διαβήτη τύπου 1, όπως και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων, αποτελεί συνισταμένη γενετικών, περιβαλλοντικών και ανοσολογικών παραγόντων. Η επίδραση του περιβάλλοντος σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα πυροδοτεί την παραγωγή αυτοαντισωμάτων ικανών να προξενήσουν ιστικές βλάβες, με συνέπεια την κλινική εκδήλωση παθολογικών καταστάσεων.
Δεν είναι επομένως τυχαία η συνύπαρξη διαβήτη τύπου 1 με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις στον ίδιο ασθενή. Στον βαθμό που η κλινική εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1 αποτελεί συνέπεια αυτοάνοσης διαταραχής, θα πρέπει να υπάρχει αυξημένος δείκτης κλινικής υποψίας.
Ο προσυμπτωματικός έλεγχος θυρεοειδικών ορμονών, αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, επιπέδων βιταμίνης Β12, αντισωμάτων κοιλιοκάκης και λοιπών εξειδικευμένων εξετάσεων μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση συννοσηροτήτων σε διαβητικούς τύπου 1 και ειδικότερα αυτοάνοσων παθήσεων.
Βιβλιογραφία
Το virus.com.gr σας φέρνει καθημερινά τις πιο έγκυρες ειδησεις από τον χώρο της πολιτικής υγείας και φαρμάκου
Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *
Δ
