Επιστημονικές Εταιρίες: Σχόλια και προτάσεις για το νομοσχέδιο του Προσωπικού Γιατρού

Τέσσερις επιστημονικές εταιρείες Ιατρικής σχολιάζουν το Σχέδιο Νόμου  για «Αναμόρφωση του θεσμού του Προσωπικού Ιατρού – Σύσταση Πανεπιστημιακών Κέντρων Υγείας και άλλες διατάξεις του Υπουργείου Υγείας». Προτάσεις  κατατίθενται για τη 2η φάση της μεταρρύθμισης με στόχο τη καθολική κάλυψη του πληθυσμού από ασθενοκεντρικές υπηρεσίες ΠΦΥ. 

Οι  επιστημονικές εταιρείες που υπογράφουν τα σχόλια και τις προτάσεις είναι:

–Ελληνική Ακαδημία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής & Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

– Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής Ελλάδος «ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ»

– Ελληνική Εταιρεία Έρευνας & Εκπαίδευσης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

– Ελληνικού Κολλεγίου Γενικής Ιατρικής

Στην κατεύθυνση βελτίωσης του συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) και Δημόσιας Υγείας μέσω της ενίσχυσης του θεσμού του προσωπικού ιατρού (ΠΙ) χαιρετίζουν το Σχέδιο Νόμου (Σ/Ν) το οποίο αποβλέπει στην αύξηση του πληθυσμού των ΠΙ. Στα πλεονεκτήματά του εκτιμάται ότι είναι:

• η διεύρυνση των κατηγοριών των ιατρών που παρέχουν υπηρεσίες ΠΙ με συμμετοχή και των αμιγώς ιδιωτών ιατρών στο σύστημα της ΠΦΥ
• η προσπάθεια αξιοποίησης του συνόλου των έμπειρων και εκπαιδευμένων γιατρών της ΠΦΥ,
• το εφάπαξ οικονομικό κίνητρο σε νέους γιατρούς να επιλέξουν τις  ειδικότητες της Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής και  της Εσωτερικής Παθολογίας,
• η σύσταση επτά Πανεπιστημιακών Κέντρων Υγείας,
• οι προθέσεις καθιέρωσης ενός αποτελεσματικού συστήματος αξιολόγησης των ΠΙ στη βάση δεικτών απόδοσης, αλλά και ενός συστήματος αναφοράς από τον ΠΙ προς τις δημόσιες δομές παροχής υπηρεσιών δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης.

Στα θετικά ακόμη  εντάσσεται ότι «το Υπουργείο Υγείας δεν άνοιξε το θεσμό του ΠΙ σε εξειδικεύσεις άσχετες με την ΠΦΥ, παρά μόνο στην Γενική/ Οικογενειακή  Ιατρική, την Εσωτερική Παθολογία και την Παιδιατρική, όπως συμβαίνει παγκοσμίως».

Προβληματισμοί  και προτάσεις περιληπτικά :

1. Η προηγούμενη μεταρρυθμιστική προσπάθεια προσέφερε ένα πολύ ελκυστικότερο συμβόλαιο στους ιδιώτες ιατρούς για να συμβληθούν, πέτυχε τον υπερδιπλασιασμό τους. Τώρα ξαναμπαίνουν σε δεύτερο πλάνο και αναζητούνται περιοχές στις οποίες οι δημόσιες μονάδες παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ δεν καλύπτουν πλήρως τον πληθυσμό ευθύνης τους.
2. Με το Σ/Ν οι πολίτες μπορούν να επιλέγουν ως ΠΙ τους έναν αμιγώς ιδιώτη γιατρό με την αποζημίωση του να γίνεται από τον πολίτη.  Θα μπορούσε ενδεχομένως να είχε αποφευχθεί με μια μικρή περεταίρω βελτίωση των όρων του  συμβολαίου του ΠΙ. Αν η μέση per capita αποζημίωση του ΠΙ, που αυτή τη στιγμή υπολογίζεται στα 27€ / 1  πολίτη/ έτος και κατατάσσεται στις χαμηλότερες σε επίπεδο ΕΕ, μπορούσε να αυξηθεί περισσότερο, θεωρούμε πως η μεγάλη πλειοψηφία των ιατρών της ΠΦΥ θα αποδεχόταν τη σύμβαση και η καθολική  κάλυψη του πληθυσμού με καλά εκπαιδευμένους γιατρούς θα ήταν εφικτή.
3. Στο Σ/Ν υπάρχει πλήρης διαχωρισμός των ιδιωτών ιατρών σε δύο κατηγορίες: σε αυτούς που συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ ως ΠΙ με εγγεγραμμένο πληθυσμό και σε αυτούς που δεν συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ, αλλά επιλέγονται ελεύθερα από τον πολίτη και αμείβονται από τον τελευταίο, σύμφωνα με τη μεταξύ τους συμφωνία. Οι εταιρίες ζητούν και οι πρώτοι να έχουν τη δυνατότητα εγγραφών πολιτών ως ιδιώτες σε ξεχωριστή λίστα από αυτή που προβλέπει η σύμβασή τους με τον ΕΟΠΥΥ με το άθροισμά τους να είναι ο μέγιστος αριθμός εγγεγραμμένων πολιτών που έχει προσδιοριστεί για όλους τους ΠΙ.
4. Η καθιέρωση ενός αποτελεσματικού συστήματος αξιολόγησης των ΠΙ στη βάση δεικτών απόδοσης είναι ζητούμενη, όπως και η σύνδεσή της με την αποζημίωση των ΠΙ, με καθιέρωση ενός στοιχείου P4P αποζημίωσης πρόσθετης της per capita αποζημίωσης. Κάτι τέτοιο θα μπορούσε να συμβάλλει στο να γίνει το συμβόλαιο του ΠΙ οριακά ελκυστικό, αλλά και παράλληλα να προτεραιοποιηθούν και να επιτευχθούν κρίσιμοι στόχοι πολιτικής υγείας, πχ εμβολιαστική κάλυψη, διείσδυση προγραμμάτων screening για νοσήματα, κλπ
5. Ο γεωγραφικός περιορισμός θα έπρεπε να τίθεται σε επίπεδο Περιφερειακής Ενότητας.
6. Δεν υπάρχει λόγος να επιτρέπεται η αλλαγή ΠΙ από τα φαρμακεία. Υπάρχουν παράπονα από πολίτες που διαπίστωσαν ότι έγινε αλλαγή στον ΠΙ που ήταν εγγεγραμμένοι από φαρμακείο, χωρίς μάλιστα να ερωτηθούν. Απουσιάζει η δυνατότητα του ΠΙ να αφαιρεί από την λίστα του ένα πολίτη για σοβαρό και αιτιολογημένο λόγο.
7. Στο Σ/Ν ορίζεται πως οι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ ΠΙ παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ στα ιατρεία τους ή κατ’ οίκον. Η κατ’ οίκον παροχή γίνεται μέχρι τώρα με ιδία δαπάνη του πολίτη. Τυχόν μεταβολή προϋποθέτει θέσπιση ειδικού πλαισίου και πρόσθετη, κατά πράξη αποζημίωσή της.
8. Στο πλίσιοσυνεργασίας των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ΠΙ με τις δομές ΠΦΥ της επιλογής τους και της διαδικασίας συμμετοχής των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ΠΙ στις εφημερίες των μονάδων ΠΦΥ της Υ.Πε. στη φάση αυτή θα μπορούσε να γίνει αποδεκτή μόνο σε εθελοντική βάση.
9. Θα πρέπει να δοθεί η δυνατότητα για ραντεβού μεγαλύτερου χρόνου ( των15 λεπτών), πλην του πρώτου ραντεβού, εφόσον δεν υφίσταται ομάδα υγείας στη συγκεκριμένη μονάδα.
10. Η μη σύνδεσή του με υποχρέωση του γιατρού να παραμείνει στο ΕΣΥ για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την λήψη του τίτλου ειδικότητας, δημιουργεί τον κίνδυνο να επιδοτήσουμε την εκπαίδευση νέων ιατρών, που στη συνέχεια θα εργαστούν στο εξωτερικό και όχι στη χώρα μας.
11. Οι θέσεις υπηρεσίας υπαίθρου μετατρέπονται σε θέσεις ΠΙ, με σύστασή τους στο σύνολο της επικράτειας, συμπεριλαμβανομένων της Αττικής και της Θεσσαλονίκης. Καθώς ο αριθμός νέων γιατρών είναι πεπερασμένος και αρκετοί απόφοιτοι ιατρικών σχολών επιλέγουν πλέον την ειδίκευση σε χώρες του εξωτερικού, κάτι τέτοιο οδηγεί τις ήδη υποστελεχωμένες ιατρικά περιοχές της περιφέρειας (ιδιαίτερα τις απομακρυσμένες/ άγονες) να ερημοποιηθούν.
12. Να προβλεφθούν πρόσθετα: γενναία οικονομικά, φορολογικά και άλλα κίνητρα για τους ΠΙ του ΕΣΥ που υπηρετούν σε αυτές. Χαρακτηριστικά τα νέα οικονομικά κίνητρα που θεσπίστηκαν για αυτούς οδηγούν σε χαμηλότερη αποζημίωσή τους από ότι αν εργάζονταν ως ΠΙ του ΕΣΥ στην Αθήνα με λίστα 2000 ασθενών.

13. Δεν προβλέπεται καμία ρύθμιση για τους ΠΙ του ΕΣΥ που πέραν της κάλυψης του εγγεγραμμένου πληθυσμού σε αυτούς καλούνται να ανταπεξέλθουν σε πολλούς άλλους ρόλους/ υπηρεσίες με αποτέλεσμα ο διαθέσιμος χρόνος τους για αυτές να περιορίζεται σημαντικά. Δεν αποτυπώνεται η ανάγκη δέσμευσης του απαραίτητου εργασιακού χρόνου προκειμένου για ανάπτυξη και συμμετοχή σε προγράμματα πρόληψης, αγωγής υγείας (κοινότητα , μαθητικός πληθυσμός) και παρεμβάσεων στην κοινότητα που ρητά περιλαμβάνονται στις υπηρεσίες που παρέχει ο ΠΙ.
14. Οι μόλις αποφοιτήσαντες νέοι γιατροί καλούνται ως υπόχρεοι ΠΙ να προσφέρουν υπηρεσίες ΠΙ μετά από μόλις ένα μήνα εκπαίδευσης και να αναλάβουν έναν από τους δυσκολότερους ρόλους στην Ιατρική και ενώ η απαιτούμενη εκπαίδευση ενός Γενικού/ Οικογενειακού Ιατρού για να ανταπεξέλθει στο ρόλο φθάνει πλέον τα 5 έτη ειδικότητας. Κάποιοι πολίτες θα υποχρεωθούν, είτε λόγω έλλειψης διαθέσιμων ειδικευμένων ιατρών, είτε λόγω οικονομικής αδυναμίας, να έχουν ως ΠΙ έναν μη κατάλληλα εκπαιδευμένο πτυχιούχο ιατρικής σχολής, που θα αδυνατεί να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις του ρόλου και να λειτουργεί αποτελεσματικά ως σημείο πρώτης επαφής. Παράλληλα κάθε 12 μήνες θα είναι υποχρεωμένοι να αλλάζουν ΠΙ, με αποτέλεσμα να ακυρώνονται θεμελιώδεις αρχές και χαρακτηριστικά της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.
15. Οι νέοι ανειδίκευτοι γιατροί θα μπορούσαν να λειτουργήσουν μόνο επικουρικά ενός ειδικευμένου ΠΙ, ο οποίος με τη βοήθεια τους θα μπορούσε να έχει μεγαλύτερου μεγέθους λίστα. Σε αντίθετη περίπτωση, πέρα των επιστημονικών, τίθενται και σοβαρά νομικά ζητήματα.
16. Με το παρόν Σ/Ν, καταργείται η προτεραιότητα των Γενικών/ Οικογενειακών ιατρών έναντι των παθολόγων για διορισμό σε θέσεις ΠΙ του ΕΣΥ. Ενώ είναι αναμφισβήτητο το κρίσιμο έλλειμμα παθολόγων στα νοσοκομεία και θα έπρεπε να κινητροδοτείται διακριτά και να διευκολύνεται η  στελέχωση τους από παθολόγους,  το Σ/Ν διευκολύνει μόνο τον διορισμό παθολόγων στην κοινότητα. Η  υποστελέχωση των νοσοκομείων από παθολόγους προφανώς θα αντιμετωπίζεται, όπως συμβαίνει και  σήμερα, με ανάλογες μετακινήσεις παθολόγων σε αυτά, αφήνοντας κενές τις θέσεις που θα έχουν  καταλάβει σε Περιφερειακά Ιατρεία και σε Κέντρα Υγείας.Πανεπιστημιακά Κέντρα Υγείας
17. Η ίδρυση Πανεπιστημιακών Κέντρων Υγείας αποτελεί πάγιο αίτημα μας φιλοδοξώντας να αποτελέσουν τις κοιτίδες της Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο. Έκπληξη μας προκαλεί πως οι θέσεις των μελών ΔΕΠ με τρεις από αυτούς να αναφέρονται σε ιατρούς υποδεικνύει μια έντονα ιατρο-κεντρική προσέγγιση που έρχεται σε αντίθεση με την πολυεπιστημονική / διεπιστημονική προσέγγιση της ΠΦΥ και την αναγκαιότητα της ενσωμάτωσής (integration) της στη Δημόσια Υγεία.

Συνεπώς, προτείνεται η αντικατάσταση του αντικειμένου των τριών προβλεπόμενων θέσεων μελών ΔΕΠ ως:

•  Τουλάχιστον δυο θέσεις ιατρών με αντικείμενο Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής.
•  Τουλάχιστον μία θέση Δημόσιας Υγείας, όχι απαραίτητα πτυχιούχου ιατρικής.
•  Τουλάχιστον μία θέση Νοσηλευτικής.

Ο όρος Προληπτική Ιατρική, ο οποίος έχει αντικατασταθεί παγκοσμίως από χρόνια από τους όρους Πρόληψη της νόσου και Προαγωγή της Υγείας που αντανακλούν τη διεπιστημονική λειτουργία και πρακτική.

Επίσης, δεν παρουσιάζεται η σύνδεση των Πανεπιστημιακών Κέντρων Υγείας με τις Ιατρικές Σχολές και τα Πανεπιστήμια, καθώς και η σύνδεσή τους με την έρευνα πλην αυτής που αφορά το σχεδιασμό, εφαρμογή και αξιολόγηση των υπηρεσιών ΠΦΥ που γίνεται αναφορά στο άρθρο 20. Τέλος, δεν διαφαίνεται ο ρόλος τους στη διασύνδεση και ολοκλήρωση των υπηρεσιών υγείας και φροντίδας σε συνεργασία με τις άλλες δομές που λειτουργούν στην ΠΦΥ (δημόσιος και ιδιωτικός τομέας).

18. Δεν υπάρχει για την διεπιστημονική Ομάδα Υγείας της ΠΦΥ ( Νοσηλευτή/τρια, Επισκέπτη, Υγείας, Μαία/τής, Κοινωνικός Λειτουργός, Ψυχολόγος, Φυσικοθεραπευτής, Οδοντίατρος, Διοικητικούς, κ.λ.π. ) το οργανωτικό πλαίσιο όσο και η δομημένη εκπαίδευση που απαιτείται για την επιτυχή λειτουργία τους. Ο καθορισμός ρόλων και η σημαντική συνεισφορά της ομάδας υγείας στον ατομικό ηλεκτρονικό φάκελο υγείας απουσιάζουν και σε αυτό το σχέδιο νόμου.

19. Ούτε σε αυτό το Σ/Ν προχωρά η θέσπιση Ιδιωτικών Μονάδων ΠΦΥ (group practices ΠΙ) ως νομικά πρόσωπα με μετόχους μόνο εργαζόμενους σε αυτά, έχοντας εξεταστικές μονάδες και για μη ιατρούς στις ίδιες τεχνικές, χωροταξικές προδιαγραφές πολυϊατρείου, χαρακτηριστικά που θα επιτρέψουν την ανάπτυξη διεπιστημονικής ομάδας υγείας. Στο εξωτερικό δίνονται οικονομικά κίνητρα στους γιατρούς για να δημιουργήσουν αντίστοιχα group practices, καθώς εμφανίζουν πολλά πλεονεκτήματα για το σύστημα υγείας σε σχέση με τα παραδοσιακά solo ιατρεία.