Απάντηση στη νέα οδηγία της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας

Της Δρ. Αθηνάς Δ. Βούρτση, Ειδικής Ακτινοδιαγνώστριας Μαστού – Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Απεικόνισης Μαστού

Η νέα «οδηγία» της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (ACS), η οποία δημοσιεύθηκε την προηγούμενη εβδομάδα στην επιθεώρηση Journal of the American Medical Association, προκάλεσε ενός βαθμού αναστάτωση στις γυναίκες, αλλά και στο σύνολο της ιατρικής κοινότητας που εργάζεται στoν τομέα της πρόληψης του μαστού. Η νέα αυτή «οδηγία» προτείνει, οι γυναίκες με βασικό κίνδυνο -δηλαδή όταν δεν υπάρχουν παράγοντες που να αυξάνουν τον εκτιμώμενο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνο του μαστού- να ξεκινούν τη μαστογραφία στην ηλικία των 45 ετών και να συνεχίζουν ετησίως έως την ηλικία των 54 ετών και στη συνέχεια να εξετάζονται ανά διετία, εφόσον είναι υγιείς.

Αξιοσημείωτο είναι ότι η προώθηση αυτών των οδηγιών έγινε από την ACS με ιδιαίτερη επιφυλακτικότητα, ενώ την τελική απόφαση εάν θα ακολουθήσουν τις νέες οδηγίες καλούνται να πάρουν οι ίδιες οι γυναίκες μαζί με το γιατρό τους, εφόσον πρώτα συναξιολογήσουν τα οφέλη που επιφέρει η προληπτική μαστογραφία έναντι των ενδεχομένων επιπτώσεων (στις οποίες αναφέρονται: η υπερδιάγνωση, τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα – περιττές βιοψίες και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα). Παράλληλα η ACS προτρέπει τα ασφαλιστικά ταμεία να συνεχίσουν να καλύπτουν τα έξοδα της μαστογραφίας για τις γυναίκες που επιθυμούν να συνεχίσουν να εξετάζονται ετησίως.

Τόσο όμως το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR), όσο και η Αμερικάνικη Εταιρεία Απεικόνισης του Μαστού (SBI) αντέδρασαν άμεσα με την έκδοση δελτίου τύπου στο οποίο εξακολουθούν να υποστηρίζουν τον ετήσιο έλεγχο των γυναικών με μαστογραφία ξεκινώντας από την ηλικία των 40 ετών. Και οι δύο αυτοί ιατρικοί φορείς επισημαίνουν ότι «η προληπτική μαστογραφία σώζει ζωές» και είναι η μοναδική εξέταση που έως σήμερα μειώνει σημαντικά τα ποσοστά θανάτων από καρκίνο του μαστού, και βεβαίως, αυτός είναι ο σκοπός της πρόληψης «να σώζονται όσο περισσότερες ζωές είναι δυνατόν».

Παράλληλα η Δρ. Debra Monticciolo, MD, FACR, υπεύθυνη του Αμερικανικού Κολεγίου Ακτινολογίας (ACR) δήλωσε ότι οι αλλαγές που προτείνονται από την ACS «θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των γυναικών». Ενώ αυτό επιβεβαιώνεται από πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στην British Medical Journal, που δείχνει ότι η πρόωρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού είναι κρίσιμη και καθοριστική για τη βελτίωση της επιβίωσης από την νόσο, ανεξάρτητα από τις χορηγηθείσες θεραπείες.

Που όμως στηρίζονται οι νέες αυτές «οδηγίες» της Αμερικάνικης Αντικαρκινικής Εταιρείας (ACS);

Αυτή η νέα προσέγγιση της ACS υποστηρίζει ότι η προληπτική μαστογραφία ενέχει σημαντικά μειονεκτήματα τα οποία δεν υπερτερούν σε σχέση με τα οφέλη που προκύπτουν από την έγκαιρη διάγνωση.

Ποιά είναι τα μειονεκτήματα αυτά;

α. η υπερδιάγνωση (δηλαδή το ποσοστό των καρκίνων που ανιχνεύονται και θεραπεύονται μέσω της απεικόνισης που εάν δεν είχαν εντοπιστεί δεν θα αποτελούσαν απειλή για τη ζωή των γυναικών). Τελικά όμως το υψηλό ποσοστό της υπερδιάγνωσης που περιγράφεται στη βιβλιογραφία σε μεγάλο βαθμό αποδίδεται σε μεθοδολογικά κενά που έχουν γίνει σε πολλές μελέτες.

Το ποσοστό της “Υπερδιάγνωσης” κυμαίνεται από 1%-10% και σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στην ενσωμάτωση των αρχόμενων καρκίνων (DCIS), ενώ ουδείς μπορεί να συζητά για υπερδιάγνωση όσον αφορά στις περιπτώσεις των διηθητικών καρκίνων, όπου η καθυστερημένη διάγνωση συνήθως επηρεάζει δυσμενώς την επιβίωση και την ποιότητα της ζωής των γυναικών.

β. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα τα οποία πολλές φορές καταλήγουν σε περαιτέρω εξετάσεις και περιττές βιοψίες. Ωστόσο αξίζει να σημειωθεί ότι αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι από το ποσοστό των γυναικών που υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο με επιπλέον εικόνες, υπερηχογράφημα ή μαγνητική μαστογραφία, στο τέλος μόνο το 1%-2% υποβάλλονται σε διαδερμική βιοψία, ενώ το αναφερόμενο άγχος που προστίθεται στις γυναίκες που υποβάλλονται σε προληπτική μαστογραφία δεν είναι κάτι που προκαλεί μόνιμες επιπτώσεις και σε καμία περίπτωση δεν αντισταθμίζει το 35% της μείωσης των θανάτων από καρκίνο του μαστού και τις χιλιάδες ζωές που σώζονται κάθε χρόνο από την εφαρμογή της ετήσιας προληπτικής μαστογραφίας, ξεκινώντας από την ηλικία των 40 ετών.

Είναι ενδιαφέρον δε, ότι σε μια έρευνα που μελέτησε την εμπειρία των γυναικών που βίωσαν μια ψευδώς θετική εξέταση, το σύνολο αυτών απάντησαν θετικά, ότι δηλαδή επιθυμούν να συνεχίσουν να υποβάλλονται σε τακτικό προληπτικό έλεγχο.

γ. Οι νέες γυναίκες με πυκνούς μαστούς διατρέχουν κίνδυνο να έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (ο ορισμός του αρνητικού αποτελέσματος της μαστογραφίας σημαίνει ότι υπάρχει κακοήθεια που στη μαστογραφία δεν αναγνωρίζεται). Είναι αλήθεια ότι σε πυκνούς μαστούς έχουμε περιορισμούς στη διάγνωση, κάτι που είναι πλέον γνωστό στις γυναίκες αφού στην περίπτωση αυτή η αξιοπιστία της μαστογραφίας βασίζεται στη σύσταση του μαστού και ότι οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς είναι απαραίτητο να συμπληρώνουν τον έλεγχο τους με υπερηχογράφημα.

Συνεπώς το εύλογο θα ήταν η ACS αντί να ανεβάσει το όριο ηλικίας από τα 40 στα 45, να προσθέσει το υπερηχογράφημα ή τη μαγνητική μαστογραφία και να επισημάνει την αξία που έχουν σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Αντιθέτως, με τη νέα σύσταση-οδηγία η επιτροπή αφήνει εκτεθειμένες σε κίνδυνο τις γυναίκες ανάμεσα στα 40-45 έτη χωρίς να προσφέρει καμία εναλλακτική επιλογή για την κρίσιμη αυτή πενταετία η οποία στατιστικά έχει αποδειχθεί ότι εμφανίζει τη νόσο σε κάποιες περιπτώσεις γυναικών.

δ. Οι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση δεν αναπτύσσουν επιθετικούς καρκίνους συνεπώς μετά τα 54 έτη η οδηγία της επιτροπής είναι η μαστογραφία να διενεργείται ανά διετία. Η σύσταση αυτή είναι ιδιαίτερα διακινδυνευμένη ενώ δεν είναι σπάνια η εμφάνιση μιας επιθετικής κακοήθειας (τριπλός αρνητικός καρκίνος) σε γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση. Ξεκάθαρη είναι η θέση του ACR και του SBI κατά την οποία και οι δύο φορείς προτρέπουν τις γυναίκες να συνεχίσουν να υποβάλλονται σε ετήσια βάση σε μαστογραφία και μετά τα 54 έτη έως και τα 70 τους ενώ η γενική τους υγεία είναι καλή.

Οι παρακάτω πληροφορίες θα σας βοηθήσουν να καταλάβετε γιατί είναι σωστό να γίνεται η μαστογραφία κάθε χρόνο ξεκινώντας από τα 40 έτη.

1. Η ετήσια προληπτική μαστογραφία όταν ξεκινά από τα 40 έτη, έχει ως αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη μείωση της θνησιμότητας – σώζονται περισσότερες ζωές.
2. Αυτό εξηγείται ουσιαστικά από την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού γύρω στην ηλικία των 40 ετών. Αναλυτικότερα το ποσοστό επίπτωσης για τις ηλικίες 40-44 είναι διπλάσιο από αυτό για τις ηλικίες 35-39 (59,5 έναντι 122,5 ανά 100.000 γυναίκες). Για τις ηλικίες 45-49 είναι 188,6 ανά 100.000 γυναίκες και συνεχίζει να αυξάνεται μέχρι την ηλικία των 80 ετών.
3. Ένας στους έξι καρκίνους του μαστού εμφανίζονται ανάμεσα στα 40-49 έτη.
4. Τα χρόνια της ζωής που χάνονται από τον καρκίνο του μαστού είναι περισσότερα για τις γυναίκες που εμφανίζουν την νόσο γύρω στην ηλικία των 40.
5. Η μεγαλύτερη μελέτη προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου που έχει διενεργηθεί έως σήμερα τεκμηριώνει ότι η τακτική προληπτική μαστογραφία μειώνει τους θανάτους από καρκίνο του μαστού κατά περίπου ένα τρίτο (1/3) σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω (συμπεριλαμβανομένων και των γυναικών ηλικίας 40-49 (Tabar et al.)
6. Η Αμερικανική Υπηρεσία Πρόληψης Task Force (USPSTF) αναγνωρίζει ότι με την προληπτική μαστογραφία σώζονται ζωές όταν οι γυναίκες ξεκινούν τον έλεγχο τους από την ηλικία των 40 ετών.
7. Η ανάλυση του Hendrick και Helvie που δημοσιεύθηκε στο American Journal of Roentgenology έδειξε ότι με την ετήσια μαστογραφία ξεκινώντας από την ηλικία 40 σώζονται στις ΗΠΑ περίπου 6.500 ζωές κάθε χρόνο!
8. Μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση του Cancer έδειξε ότι περισσότερο από το 70% των γυναικών που πέθαναν από καρκίνο του μαστού στην ηλικία των 40 ετών σε μεγάλα πανεπιστημιακά νοσοκομεία του Χάρβαρντ ήταν, σε ποσοστό 20%, γυναίκες που δεν έκαναν προληπτική μαστογραφία.
9. Τέλος, δεν είμαστε ακόμη σε θέση να προσδιορίσουμε ποιές γυναίκες θα εμφανίσουν καρκίνο του μαστού και ποιοί τύποι καρκίνου είναι αυτοί που τελικά θα απειλήσουν τη ζωή των γυναικών έναντι αυτών που δεν θα εξελιχθούν ή θα έχουν εξαιρετικά αργή ανάπτυξη. Έτσι, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι, όλες οι γυναίκες άνω των 40 ετών θα πρέπει υποχρεωτικά να εξετάζονται με μαστογραφία σε ετήσια βάση.

Βιβλιογραφία
1. American Cancer Society. http://www.cancer.org. Accessed September 15, 2015.
2. Tabar L. et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades Radiology. 2011 Sep;260(3):658-63.
3. http://www.sbi-online.org