ΕΟΠΥΥ: Διευκρινήσεις για την υποβολή δαπανών ασφαλισμένων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ

Εγκύκλιο στην οποία περιγράφεται η νέα διαδικασία υποβολής δαπανών ασφαλισμένων ΙΚΑ – ΕΤΑΜ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις, από τις αρχές του τρέχοντος έτους, εξέδωσε ο ΕΟΠΥΥ.
Στόχος του εγγράφου είναι η εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, προκειμένου να αποζημιωθούν για είδη που παρασχέθηκαν από 1η Ιανουαρίου 2017, αλλά και να καταστεί εφικτή η αναζήτηση της δαπάνης που προκαλείται από τους Ευρωπαϊκούς Φορείς.
Ειδικότερα:
“Οι παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγούνται σε ασφαλισμένους ευρωπαϊκών φορέων (κατόχων Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας – Ε.Κ.Α.Α. ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης – Π.Π.Α. ή βιβλιαρίου ασθενείας ΙΚΑ- ΕΤΑΜ για Ευρωπαίους Ασφαλισμένους) από το φορέα του κράτους μέλους όπου διαμένει προσωρινά ή μόνιμα για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα ασφάλισης άλλου κράτους μέλους, αποδίδονται στο ακέραιο με τις διαδικασίες που προβλέπονται στις αντίστοιχες δημοσιονομικές διατάξεις των Ευρωπαϊκών Κανονισμών.
Η διεκδίκηση της απόδοσης δαπανών από τον ΕΟΠΥΥ ως Οργανισμού Σύνδεσης έναντι των λοιπών Οργανισμών Σύνδεσης Ευρωπαϊκών Φορέων για παροχές σε είδος, συνδέεται άμεσα με την έγκυρη συλλογή των σχετικών στοιχείων καθώς και την ορθή εφαρμογή και τήρηση όλων των διαδικασιών / οδηγιών που προβλέπονται κατά τη χορήγηση της περίθαλψης στη χώρα μας, όπως έχουν περιγραφεί αναλυτικά στις σχετικές οδηγίες που έχουν αποσταλεί από την Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων.

Η διαδικασία απόδοσης δαπανών που εφαρμόστηκε μέχρι 31-12-2016, για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγήθηκαν σε ασφαλισμένους ελληνικών ΦΚΑ για όλα τα είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, ήταν μέσω υποβολής της δαπάνης από τους ίδιους τους δικαιούχους με τα σχετικά δικαιολογητικά στις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ ή τα αρμόδια Υποκαταστήματα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.
Η διαδικασία απόδοσης δαπανών και αποζημίωσης των δικαιούχων που εφαρμόστηκε μέχρι 31-12-2016, για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγήθηκαν σε ασφαλισμένους ευρωπαϊκών ΦΚΑ, για όλα τα είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, ήταν μέσω υποβολής της δαπάνης από τους ίδιους τους δικαιούχους με τα σχετικά δικαιολογητικά στα αρμόδια υποκαταστήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ ΜΟΝΟ, καθότι μόνο εκεί υπήρχε η δυνατότητα της απευθείας μετατροπής της δαπάνης σε τιμολόγια Ε 125 GR, μέσω του κεντρικού συστήματος διαχείρισης λογαριασμών (ΟΠΣ) και κατ’ επέκταση της άντλησης των σχετικών τιμολογίων από τον ΕΟΠΥΥ και της αναζήτησης αυτής της δαπάνης από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σύνδεσης”.
Ο ΕΟΠΥΥ υπενθυμίζει ότι το σύστημα του ΟΠΣ – ΙΚΑ που είναι ενεργό σε όλα τα τέως Υποκαταστήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ δεν έχει μεταπέσει στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ καθότι, όπως έχει γνωστοποιηθεί από την αρμόδια Διεύθυνση, το σύστημα σε αυτές λειτουργεί σε διαφορετικό τεχνικό περιβάλλον” συμπληρώνεται στην ανακοίνωση.
“Από 01-01-2017 η υποβολή των αιτημάτων όλων των ασφαλισμένων (συμπεριλαμβανομένων και των ασφαλισμένων Ευρωπαϊκών ΦΚΑ) για απόδοση αποζημιώσεων για είδη παροχών για τα οποία ο Οργανισμός δεν έχει συνάψει συμβάσεις, διενεργείται στις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του Οργανισμού”, συνεχίζει η εγκύκλιος και προσθέτει ότι “οι Περιφερειακές Διευθύνσεις θα αποζημιώνουν τις δαπάνες για παροχές ασθενείας σε είδος που πραγματοποιήθηκαν από ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών ΦΚΑ σύμφωνα με τις προβλεπόμενες διαδικασίες ελέγχου και εκκαθάρισης” και με τα απαραίτητα δικαιολογητικά.
“Δεδομένου ότι οι Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ δεν διαθέτουν ταμειακή διαχείριση καθώς και ότι οι πληρωμές των ασφαλισμένων για παροχές που χορηγήθηκαν εκτός συμβάσεων πραγματοποιούνται μόνο μέσω αρχείου πληρωμών ΔΙΑΣ (διατραπεζικό σύστημα), δεν είναι εφικτή η πληρωμή σε ασφαλισμένους ούτε ταμειακά (μετρητοίς) ούτε σε λογαριασμό τραπέζης (ΙΒΑΝ) που δεν ανήκει στην Ελλάδα. Ως εκ τούτου, μέχρι τη σύναψη συμβάσεων με όλες τις κατηγορίες παρόχων και για περιπτώσεις κατόχων ΕΚΑΑ και ΜΟΝΟ δύναται να ενθαρρύνεται η υποβολή του αιτήματος μαζί με όλα τα παραστατικά από τον ασφαλισμένο, στον αρμόδιο ευρωπαϊκό φορέα ασφάλισης βάσει των άρθρων 25.Β.4, 25.Β.5 και 25.Γ.10 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (Ε.Κ.) 987/2009 και να ακολουθείται η διαδικασία κοστολόγησης βάσει των κλιμάκων απόδοσης που παρέχει ο φορέας του τόπου διαμονής μέσω του εντύπου Ε126 όπως περιγράφεται και στην αρ. πρωτ. ΔΑ4Β/Φ204/1/οικ. 28857/22-07-2015 εγκύκλιο της Υπηρεσίας.
Ο Οργανισμός εφιστά επίσης την προσοχή επισημαίνοντας ότι “εάν δεν πληρούνται όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις, δεν θα είναι εφικτή η μετατροπή της δαπάνης σε τιμολόγια Ε 125 GR και παρεπόμενα ούτε η αναζήτηση της δαπάνης από τους αντίστοιχους Ευρωπαϊκούς Οργανισμούς Σύνδεσης. Σε μεταγενέστερο στάδιο, τέλος, και μόλις ολοκληρωθούν οι απαραίτητες διεργασίες από την Διεύθυνση Πληροφορικής, θα ανακοινωθεί ο τρόπος και η διαδικασία καταχώρισης και μετατροπής των εν λόγω δαπανών σε ευρωπαϊκά τιμολόγια Ε 125 GR”, καταλήγει.
Νέα διαδικασία υποβολής δαπανών ασφαλισμένων ΙΚΑ – ΕΤΑΜ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις ΕΟΠΥΥ