Αμυλοείδωση: Μια “πολυμορφική” νόσος και η σημασία έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας

Νόσος με πολλά “πρόσωπα” και πολυεπίπεδη αντιμετώπιση, η αμυλοείδωση είναι μια σχετικά σπάνια νόσος, με δυσκολίες στη διάγνωση και στη θεραπεία. Κατ’ επέκταση, παραμένει μια νόσος που συχνά ξεφεύγει της έγκαιρης και σωστής διάγνωσης, με δραματικές συνέπειες στην αντιμετώπιση, τη θεραπεία και την πρόγνωση των αρρώστων.

Προκειμένου να ανατραπεί αυτή η εικόνα και να “υποψιαστούν” οι γιατροί πως πρόκειται για την πιθανή αιτία των κλινικών συμπτωμάτων που βλέπουν σε εναν ασθενή, η Μονάδα Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών της Θεραπευτικής Κλινικής, η οποία παρακολουθεί 200 ασθενείς, καθώς και το Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Κλινικές Μελέτες: Σχεδιασμός και Εκτέλεση» της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ διοργανώνουν σχετική Ημερίδα (Αμφιθέατρο «Άλκης Αργυριάδης», Κεντρικό Κτίριο, Πανεπιστημίου 30, 10/3/2018).

Όπως εξήγησε σε συνέντευξη τύπου ο Αν. Καθηγητής του ΕΚΠΑ, Ευστ. Καστρίτης η αμυλοείδωση οφείλεται στην εναπόθεση σε διάφορα όργανα αδιάλυτων ινιδίων, του αμυλοειδούς. Τα ινίδια αυτά σχηματίζονται από τμήματα πρωτεϊνών που κυκλοφορούν στον οργανισμό. Τα ινίδια του αμυλοειδούς εναποτίθενται σε όργανα, όπως η καρδιά, οι νεφροί, το συκώτι, τα περιφερικά νεύρα, το έντερο, το δέρμα και προκαλούν δυσλειτουργία αυτών των οργάνων. Αποτέλεσμα της εναπόθεσης του αμυλοειδούς στην καρδιά είναι  η πάχυνση και η «σκλήρυνση» των τοιχωμάτων της καρδιάς και η καρδιακή δυσλειτουργία με συμπτώματα όπως εύκολη δύσπνοια/ λαχάνιασμα, οίδημα (πρηξίματα) στα πόδια, χαμηλή πίεση, ζάλη, ορθοστατική υπόταση, αρρυθμίες κ.α. Η προσβολή της καρδιάς αποτελεί την πιο επικίνδυνη και θανατηφόρα εκδήλωση της αμυλοείδωσης. Η εναπόθεση του αμυλοειδούς στους νεφρούς προκαλεί απώλεια μεγάλης ποσότητας λευκώματος στα ούρα (λευκωματουρία), που εκδηλώνεται με οιδήματα (πρήξιμο) στα πόδια και γύρω από τα μάτια και σε αρκετές περιπτώσεις  νεφρική ανεπάρκεια. Η εναπόθεση του αμυλοειδούς στο συκώτι προκαλεί διόγκωση του οργάνου, αίσθημα βάρους στο στομάχι, αύξηση ορισμένων ηπατικών ενζύμων και σε πολύ προχωρημένα στάδια οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια. Τα περιφερικά νεύρα μπορεί να προσβληθούν από το αμυλοειδές με αποτέλεσμα μουδιάσματα και καψίματα στα πόδια ή και στα χέρια. Ορισμένα νεύρα που ελέγχουν λειτουργίες όπως την αρτηριακή πίεση, την κινητικότητα του στομάχου, την ούρηση, τη στύση, μπορεί να προσβληθούν με αποτέλεσμα ορθοστατική υπόταση (ζάλη ή και λιποθυμία κατά την όρθια θέση), διαταραχές από το έντερο και το στομάχι, στυτική δυσλειτουργία, εφιδρώσεις ή ανιδρωσία, ξηροστομία, κ.α. Η εναπόθεση του αμυλοειδούς σε άλλα όργανα μπορεί να προκαλέσει ποικίλα άλλα σημεία και συμπτώματα όπως μακρογλωσσία  (διόγκωση της γλώσσας από εναπόθεση αμυλοειδούς), αλλαγές στη χροιά της φωνής, εκχυμώσεις (μελανιές) γύρω από τα μάτια, διόγκωση των αρθρώσεων, δυσκολία στην μάσηση σκληρών τροφών (π.χ. κρέας).

Αυτή η πολυμορφική διάσταση της νόσου συνοδεύεται από ιδιαίτερες προκλήσεις στην έγκαιρη και σωστή διάγνωση της αμυλοείδωσης. Συχνά οι ασθενείς χρειάζεται να απευθυνθούν σε διάφορετικές ειδικότητες προκειμένου να βρουν την αιτία των προβλημάτων τους. Όπως εξήγησε ο Αν. Καθηγητής του ΕΚΠΑ, Ε. Τέρπος, 70 με 80 ασθενεις διαγιγνωσκονται ετησίως, αλλα εκτιμάται ότι ο αριθμός των ασθενών ειναι μεγαλύτερος, λόγω της υποδιάγνωσης.

“Είναι από τις παθήσεις, που λόγω των πολλαπλών προβλημάτων που τη συνοδεύουν, συνήθως παραπέμπονται τελικά από ειδικούς γιατρούς που σχετίζονται με το κυρίαρχο σύμπτωμα“, ανέφερε ο Πρύτανης του ΕΚΠΑ, Καθηγητής Μελέτιος Α. Δημόπουλος. Σύμφωνα με ευρωπαϊκή μελέτη, πριν τη διάγνωση της αμυλοείδωσης ο ασθενής είχε επισκεφθεί 5 διαφορετικές ειδικότητες, όπως ανέφερε ο κ. Καστρίτης.

Τα συμπτώματα της αμυλοείδωσης δεν ξεχωρίζουν από τα συμπτώματα άλλων, πολύ συχνότερων νοσημάτων και κατ’ επέκταση συχνά δεν είναι αρκετά για να θέσουν την διάγνωση και ή έστω την υποψία της αμυλοείδωσης. Η ευαισθητοποίηση, λοιπόν, των γιατρών που αντιμετωπίζουν ασθενείς με συμπτώματα που μπορεί να είναι ενδεικτικά αμυλοείδωσης, όπως καρδιολόγοι, νεφρολόγοι, παθολόγοι, γενικοί γιατροί, νευρολόγοι και αιματολόγοι που παρακολουθούν άτομα με μονοκλωνικές γαμμαπάθειες που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης από ελαφρές αλυσίδες (AL αμυλοείδωση), είναι απαραίτητη.

Ιδιαιτέρως σημαντικο είναι να αποσαφηνιστεί και ο τύπος της αμυλοείδωσης γιατι αυτός θα καθορίσει και τη θεραπευτική προσέγγιση.  Ο πιο συχνός τύπος της πάθησης είναι η πρωτοπαθής αμυλοείδωση από ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών (AL Αμυλοείδωση). Άλλες μορφές αμυλοείδωσης είναι δευτεροπαθείς (αντιδραστικές) σε περιπτώσεις χρόνιων φλεγμονωδών νοσημάτων, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα (όταν δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά για πολλά έτη) , η χρόνια οστεομυελίτιδα, φυματίωση και άλλα σπανιότερα νοσήματα όπως ο Οικογενής Μεσογειακός πυρετός, αλλά στη χώρα μας οι κληρονομικές μορφές της νόσου είναι ακόμη πιο σπάνιες. Μάλιστα, είναι χαρακτηριστικό πως η μετάλλαξη της νόσου που εμφανίζεται στην Πορτογαλία είναι κοινή με εκείνη με εκείνη της Ιαπωνίας, καθώς εκτιμάται ότι ξεκίνησε από τους Βίκινγκ που τη μετέφεραν αρχικά στη χώρα της Ηβηρικής Χερσονήσου και από εκεί ο Βάσκο Ντα Γκάμα τη μετέφερε στην Λ. Αμερική και την Ιαπωνία.  Η διάμεση ηλικία των αρρώστων με AL είναι γύρω στα 63 με 66 έτη, κάποιοι ασθενείς διαγιγνώσκονται στα 40 με 45 έτη. Οι κληρονομικές μορφές της νόσου είναι εκείνες που μπορεί να εμφανιστούν και σε μικρότερες ηλικίες.

Η αντιμετώπιση της αμυλοείδωσης βασίζεται κυρίως στην  διακοπή της σύνθεσης της πρωτεΐνης που δημιουργεί το αμυλοειδές και είναι εντελώς διαφορετική για κάθε διαφορετική μορφή αμυλοειδούς ανάλογα με την προέλευση της ένοχης πρωτεΐνης. Στη συχνότερη μορφή της νόσου, την AL Αμυλοείδωση σκοπός της θεραπείας είναι η ταχεία ελάττωση της παραγωγής της μονοκλωνικής ελαφριάς αλυσίδας που σχηματίζει ινίδια αμυλοειδούς. Οι θεραπείες αυτές μοιάζουν με την θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος, ενώ παράλληλα δίνονται θεραπείες για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων της νόσου, όπως διουρητικά, φάρμακα για αρρυθμίες κτλ. Σύμφωνα με αποτελέσματα πολλών μελετών μείωση >50% των αμυλοειδογενών ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων (μερική ύφεση) σχετίζεται με βελτίωση της επιβίωσης και ακόμα καλύτερη είναι η πρόγνωση όταν επιτυγχάνεται πλήρης εξάλειψη των παθολογικών ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων. Κλειδί είναι η έγκαιρη διάγνωση και άρα και η έγκαιρη πρόσβαση στην κατάλληλη θεραπεία.

Η θεραπεία των άλλων μορφών αμυλοείδωσης διαφέρει σημαντικά. Στην περίπτωση της δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης προέχει ο έλεγχος της φλεγμονώδους εξεργασίας. Στις κληρονομούμενες μορφές αμυλοείδωσης η θεραπεία φορά στον έλεγχο των συμπτωμάτων και σε ορισμένες περιπτώσεις την μεταμόσχευση οργάνων όπως το ήπαρ, που παράγει την παθολογική πρωτεΐνη  (όπως στην περίπτωση της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη). Η πρόγνωση είναι διαφορετική για κάθε μορφή αμυλοείδωσης και γενικά είναι χειρότερη στην περίπτωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης από ελαφρές αλυσίδες, όπου καθορίζεται σε σημαντικό βαθμό από την προσβολή  και τον βαθμό δυσλειτουργίας της καρδιάς καθώς και από την ανταπόκριση στην θεραπεία.

Σήμερα δεν υπάρχουν διαθέσιμες εγκεκριμένες θεραπείες για την απορρόφηση / καταστροφή του αμυλοειδούς που έχει ήδη  εναποτεθεί στα διάφορα όργανα, αλλά υπάρχει έντονη ερευνητική δραστηριότητα και ιδιαίτερα ελπιδοφόρα αποτελέσματα από την χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων που προσκολλώνται στο αμυλοειδές και διευκολύνουν την απορρόφηση του.

Όπως υπογράμμισε όμως ο κ. Δημόπουλος, “τα ειδικά κέντρα μπορούν να προσφέρουν αποτελεσματικές υπηρεσίες υγείας σε αυτούς τους ασθενείς με την πολύπλοκη νόσο“.

Η Κλινική συμμετέχει σε αυτές τις ερευνητικές προσπάθειες, έχοντας εντάξει τον μεγαλύτερο αριθμό αρρώστων στις κλινικές μελέτες που αφορούν σε νέα μονοκλωνικά αντισώματα που διευκολύνουν την απορρόφηση του αμυλοειδούς. Σύμφωνα με τον κ. Καστρίτη, οι εν λόγω ασθενείς ανέρχονται στους 29.