ΕΟΠΥΥ: Εφαρμογή κριτηρίων ποιότητας στις αποζημιούμενες υπηρεσίες κλειστής νοσηλείας ιδιωτικών κλινικών

Κριτήρια ποιότητας  θεσπίζονται από τον ΕΟΠΥΥ στις υπηρεσίες υγείας με στόχο την βελτίωση των δεικτών υγείας. Με την εφαρμογή των κριτηρίων θα αξιολογούνται η αποτελεσματικότητα, η αποδοτικότητα και η ασφάλεια της παρεχόμενης φροντίδας υγείας.

Με απόφαση των υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών  καθώς και Υγείας, τα κριτήρια ποιότητας εφαρμόζονται σε όλους τους συμβεβλημένους με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ιδιώτες παρόχους υγείας, οι οποίοι παρέχουν περίθαλψη στους ασθενείς -ασφαλισμένους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σε ιδιωτικές γενικές κλινικές, αιτούμενοι την αποζημίωση τους μέσω της υποβολής δαπανών στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Τα ποιοτικά κριτήρια στις συμβάσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είναι ανεξάρτητα από λοιπές διαδικασίες εφαρμογής, ελέγχου, εποπτείας και διασφάλισης ποιότητας σε φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας.

Στόχος είναι η διασφάλιση παροχής ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης σε ασθενείς -δικαιούχους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., μέσω επάρκειας υποδομών, ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, πληρότητας διαγνωστικών εξετάσεων, εξειδικευμένων θεραπειών και εξοπλισμού, ώστε να επιτυγχάνεται το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Τα κριτήρια ποιότητας που εφαρμόζονται σε γενικές ιδιωτικές κλινικές, εξειδικεύονται σε πέντετομείς ως εξής:

Διαχείριση ποιότητας

• Πιστοποιημένο σύστημα εφαρμογής διαχείρισης ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας κατά το πρότυπο ISO 15224. Για την τεκμηρίωσή του θα προσκομίζεται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. επικαιροποιημένο και σε ισχύ πιστοποιητικό συμμόρφωσης κατά ISO 15224.
• Πιστοποιημένο σύστημα εφαρμογής διαχείρισης ποιότητας κατά το πρότυπο ISO 9001 για την παροχή υπηρεσιών σε δομές δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας. Για την τεκμηρίωσή του θα προσκομίζεται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. επικαιροποιημένο και σε ισχύ πιστοποιητικό συμμόρφωσης κατά ISO 9001.
• Πρόσθετη πιστοποίηση που αφορά στο σύνολο των υπηρεσιών της κλινικής. Για την τεκμηρίωση αυτού θα προσκομίζεται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. επικαιροποιημένο και σε ισχύ πιστοποιητικό συμμόρφωσης ή διαπίστευσης της συμβεβλημένης κλινικής.

 Ψηφιακές υπηρεσίες

Λειτουργία και υποστήριξη πληροφοριακού συστήματος διαχείρισης δεδομένων νοσηλευομένων (M.I.S.), από την αρχική παραπομπή του ασθενή για εξετάσεις έως την έκδοση και διανομή των αποτελεσμάτων στους ενδιαφερόμενους (ιατρούς, ασθενείς), που να διασφαλίζει την ορθή διακίνηση και την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Τεκμηριώνεται με την προσκόμισηβεβαίωσης του διοικητικά υπεύθυνου της κλινικής, καθώς και βεβαίωση της εταιρίαςεγκατάστασης του πληροφοριακού συστήματος.

Λειτουργία και υποστήριξη συστήματος διαχείρισης και αποθήκευσης ιατρικής εικόνας (P.A.C.S.). Σύμφωνα με απαίτηση του άρθρου 7 της υπό στοιχεία Υ3β/Γ.Π./ οικ.24948/13-3-2012 απόφασης του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (Β’ 713), στα ακτινολογικά εργαστήρια, πρέπει να διατίθεται σύστημα PACS ικανό να διατηρήσει πλήρες και άμεσα ανακτήσιμο ιστορικό εξετάσεων σε βάθος δέκα (10) ετών. Τεκμηριώνεται με τη βεβαίωση εταιρείας εγκατάστασης συστήματος PACS, που αφορά στο συγκεκριμένο σύστημα (με αναφοράστο μοντέλο και το σειριακό αριθμό).

Διατήρηση ψηφιακού αρχείου (φάκελοι ασθενών). Σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 4600/2019(Α’ 43) είναι υποχρεωτική η τήρηση αρχείου και η ενημέρωση του Ατομικού Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας (Α.Η.Φ.Υ.) ασθενών από τους παρόχους υγείας. Αξιολογείται και βαθμολογείται η διατήρηση ψηφιακού αρχείου, η οποία τεκμαίρεται με την προσκόμιση βεβαίωσης του διοικητικά υπεύθυνου της κλινικής. Η διακίνηση των δεδομένων του ψηφιακού αρχείου είναι υποχρεωτικό να διέπεται από τους όρους του Κανονισμού (ΕΕ) 2016/679 για την προστασία προσωπικών δεδομένων.

Βιοασφάλεια – Λοιμώξεις

• Εγκεκριμένος κανονισμός διαχείρισης βιολογικού κινδύνου (Bio-risk assessment). Επιβάλλεταιμε το π.δ. 102/2020 η προστασία των εργαζομένων από κινδύνους που διατρέχουν λόγω έκθεσης σε βιολογικούς παράγοντες στο χώρο εργασίας, και τεκμηριώνεται με το αποδεικτικό κατάθεσης/γνωστοποίησης του επικαιροποιημένου κανονισμού διαχείρισης βιολογικού κινδύνου της κλινικής, προς την αρμόδια Επιθεώρηση Εργασίας.
• Διαχείριση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων από αρμόδια θεσμοθετημένη επιτροπή (υποβολήεκθέσεων). Με τον ν. 4600/2019 (Α’ 43) καθορίζεται η σύσταση Επιστημονικής Επιτροπής, η οποία έχει ως καθήκον την εφαρμογή του κανονισμού ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Για την τεκμηρίωση της εφαρμογής του κανονισμού ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, ζητείται η κατάθεση του εγκεκριμένου από την αρμόδια Υ.Πε. εσωτερικού κανονισμού πρόληψης και ελέγχου λοιμώξεων της κλινικής, που συνδέονται με τη νοσηλεία των ασθενών στους χώρους παροχής υγείας, καθώς και η υποβολή εκθέσεων της επιτροπής ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων τουτελευταίου έτους.

Αποτελεσματικότητα και Εύρος Υπηρεσιών

• Ποσοστό Κ.Ε.Ν. με επιπλοκές προηγούμενου έτους επί οριστικοποιημένων και εκκαθαρισμένων υποβολών. Τα στοιχεία θα αντλούνται από το αρχείο e-ΔΑΠΥ του ΕΟΠΥΥ. Σε περίπτωση που το μηνιαίο υποβαλλόμενο ποσοστό ΚΕΝ με επιπλοκές της κάθε συμβεβλημένης κλινικής υπερβαίνει το 30%, εφαρμόζονται οι διατάξεις της περ. γ) της παρ. 7 του άρθρου 90 του ν. 4368/2016 (Α’ 21), όπως τροποποιήθηκαν με την παρ. γ του άρθρου 8 του ν. 4931/2022 (Α’ 94). Επιμέρους ζητήματα εφαρμογής ρυθμίζονται με αποφάσεις Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
• Ποσοστό θνητότητας προηγούμενου έτους επί οριστικοποιημένων και εκκαθαρισμένων υποβολών. Στο ανωτέρω ποσοστό δεν λαμβάνονται υπόψη οι νοσηλείες που έχουν πραγματοποιηθεί σε ΜΕΘ. Τα στοιχεία θα αντλούνται από το αρχείο e-ΔΑΠΥ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Επιμέρους ζητήματα εφαρμογής ρυθμίζονται με αποφάσεις Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
• Αριθμός Ιατρικών Ειδικοτήτων. Με βάση τον ν. 4600/2019 (Α’ 43) (παράρτημα Δ’) καθορίζονται οι ελάχιστες απαιτήσεις ιατρικών ειδικοτήτων ανά κλινική. Για την τεκμηρίωση απαιτείται κατάθεση επικαιροποιημένης και σε ισχύ άδειας λειτουργίας της κλινικής από τηδιεύθυνση υγείας της αρμόδιας περιφέρειας.
• Αριθμός Εργαστηρίων. Με το άρθρο 36 του ν. 4600/2019 (Α’ 43) καθορίζονται τα τμήματα και εργαστήρια που υποχρεωτικά πρέπει να διαθέτει μια κλινική. Για την τεκμηρίωση απαιτείται κατάθεση επικαιροποιημένης άδειας λειτουργίας της κλινικής από την αρμόδια διεύθυνση υγείας της περιφέρειας.
• Ειδικές ιατρικές υπηρεσίες [συγκεκριμένα: εμφύτευση συσκευών χρόνιας υποστήριξης καρδιάς (ΣΥΚ), εμφύτευση βιολογικών αορτικών βαλβίδων, εφαρμογή μεθόδων μη χειρουργικής ενδοκαρδιακής παρέμβασης, εμφύτευση βηματοδοτικής συσκευής, εμφύτευση απινιδωτικής συσκευής, διενέργειας Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής Ακτινοθεραπείας με τις τεχνικές γKnife, x-Knife και Cyberknife, εμφύτευση κοχλιακών εμφυτευμάτων, διενέργεια ποζιτρονικής και Αξονικής Τομογραφίας PET/CT, εφαρμογή της μεθόδου της Κυτταρομειωτικής Χειρουργικής και Ενδοπεριτοναϊκής Υπερθερμικής Χημειοθεραπείας (HIPEC)], οι οποίες απαιτούν ειδική άδεια από το ΚΕΣΥ. Για την τεκμηρίωση και βαθμολόγηση του κριτηρίου απαιτείται η κατάθεση επικαιροποιημένης και σε ισχύ απόφασης Υπουργείου Υγείας, ύστερα από γνωμοδότηση του ΚΕΣΥ (άρθρα 46 και 81 του ν. 4600/2019), καθώς και επικαιροποιημένης και σε ισχύ άδειας λειτουργίας της κλινικής από τη διεύθυνση υγείας της αρμόδιας περιφέρειας.

 Υποδομές – Εξοπλισμός

• Αριθμός Κλινών ΜΕΘ ή ΜΕΝΝ. Οι ελάχιστες απαιτήσεις καθορίζονται στο άρθρο 36 του ν. 4600/2019 (Α’ 43), ανάλογα με το είδος της κλινικής. Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται η κατάθεση επικαιροποιημένης και σε ισχύ άδειας λειτουργίας της κλινικής από τη διεύθυνση υγείας της αρμόδιας περιφέρειας.
• Αριθμός Χειρουργικών Αιθουσών. Οι ελάχιστες απαιτήσεις καθορίζονται στο άρθρο 36 του ν. 4600/2019 (Α’ 43), ανάλογα με το είδος της κλινικής. Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται η κατάθεση επικαιροποιημένης και σε ισχύ άδειας λειτουργίας της κλινικής από τη διεύθυνση υγείας της αρμόδιας περιφέρειας.
• Μέγιστο Qi σε Μαγνητικό Τομογράφο (με βάση την υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π.37687/11-7- 2022 υπουργική απόφαση, Β’ 3711). Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται προσκόμιση πιστοποιητικού Δείκτη Κριτηρίων Ποιότητας (Qi) ΕΟΠΥΥ.
• Μέγιστο Qi σε Αξονικό Τομογράφο (με βάση την υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π.37687/11-7-2022 υπουργική απόφαση, Β’ 3711). Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται προσκόμιση πιστοποιητικού Δείκτη Κριτηρίων Ποιότητας (Qi) ΕΟΠΥΥ.
• Ψηφιακός Μαστογράφος (DR). Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται προσκόμιση ειδικής άδειας λειτουργίας από την ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ (Ε.Ε.Α.Ε).
• Αριθμός Ιατρικών Ειδικοτήτων στα Εξωτερικά Ιατρεία. Οι ελάχιστες απαιτήσεις καθορίζονται στο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Δ του ν. 4600/2019 (Α’ 43), ανάλογα με το είδος της κλινικής. Για την τεκμηρίωση του κριτηρίου απαιτείται η κατάθεση επικαιροποιημένης και σε ισχύ άδειας λειτουργίας της κλινικής από τη διεύθυνση υγείας της αρμόδιας περιφέρειας.

Σημειώνεται ότι προβλέπεται η διασύνδεση κριτηρίων ποιότητας και έκπτωσης (rebate) στις ιδιωτικές γενικές Κλινικές.  Ειδικότερα, ορίζεται  «Κλιμακωτό ποσοστό εκπτώσεων (rebate) επί των μηνιαίων μη εκκαθαρισμένων υποβαλλόμενων δαπανών  για την κατηγορία R1a (αφορά στις Γενικές Κλινικές), το ποσοστό εκπτώσεων (rebate) καθορίζεται με βάση τις κλίμακες που περιγράφονται στον πίνακα «ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ ΓΕΝΙΚΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ» του παραρτήματος Ι Ιδιωτικές Γενικές Κλινικές, καθώς και τη συνολική βαθμολογία του παρόχου. Εξαιρούνται από τον ανωτέρω υπολογισμό επίτων μηνιαίων μη εκκαθαρισμένων υποβολών, τα ποσά που αφορούν νοσηλείες σε Μονάδες Εντατικές Θεραπείας, μετά από έγκριση μέσω ΕΚΑΒ.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ