Σταυρόλεξο για δυνατούς λύτες αποδεικνύεται η εκκαθάριση των δαπανών στον ΕΟΠΥΥ

«Βουνό» αποδεικνύεται η εκκαθάριση των δαπανών που προκύπτουν από τις νέες κατηγορίες συμβάσεων που σύναψε ο ΕΟΠΥΥ, από τις αρχές του έτους. Τα προβλήματα στη διαδικασία αναγνωρίζει και η ίδια η διοίκηση του Οργανισμού, όπως αναφέρεται σαφώς σε εγκύκλιο που εξέδωσε και στην οποία τονίζεται η ανάγκη παρεμβάσεων για να αντιμετωπιστεί ο αυξημένος όγκος υποβολών.  Τα «αγκάθια» στη διαδικασία εκκαθάρισης των υποβολών αυτούς τους 6 μήνες έγιναν ιδιαιτέρως εμφανή στο πλαίσιο της συμβατικής σχέσης του ΕΟΠΥΥ με τους Φαρμακοποιούς. Οι τελευταίοι κατήγγειλαν επανειλημμένως τις καθυστερήσεις στην εκκαθάριση και τις περικοπές υποβολών προειδοποιώντας με αναστολή της πίστωσης και καταγγελία της σύμβασης.
Η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ φαίνεται να μην αρνείται τις δυσκολίες. Τονίζει, όμως, τα πρακτικά εμπόδια και εκφράζει την εκτίμηση ότι με συγκεκριμένες κινήσεις η εικόνα μπορεί να βελτιωθεί.
Θυμίζουμε ότι ο Οργανισμός προχώρησε στη σύναψη συμβάσεων για 3 νέες κατηγορίες, από την 1η Ιανουαρίου 2017:
α. Σύμβαση παροχής υγειονομικού υλικού και ιατροτεχνολογικών προϊόντων,
β.  Σύμβαση  για  την  παροχή  διαιτητικών  τροφίμων,  που  προορίζονται  για  ειδικούς  ιατρικούς σκοπούς,
γ.  Σύμβαση  για  την  παροχή  ακουστικών  βαρηκοΐας, ορθοπεδικών  και  αναπνευστικών συσκευών.
Παράλληλα, εγκρίθηκε  η  επέκταση  της Συλλογικής  Σύμβασης μεταξύ  ΕΟΠΥΥ  και  Πανελληνίου  Φαρμακευτικού  Συλλόγου  για  την  παροχή υγειονομικού  υλικού,  ιατροτεχνολογικών  προϊόντων  καθώς  και  σκευασμάτων  ειδικής διατροφής.
Το έτος άνοιξε με 10.678 υποβολές συνολικά, για τον Ιανουάριο (υποβολές υγειονομικού υλικού ήταν 9601, σκευασμάτων διαιτητικών τροφίμων 835 και ακουστικών βαρηκοΐας, ορθοπεδικών και αναπνευστικών συσκευών 242). Είναι, δε, ενδεικτικό ότι από το Φεβρουάριο έως τον Μάιο ο αριθμός των υποβολών αυξήθηκε σταδιακά στο 20%. Η διαδικασία εκκαθάρισης των υποβολών του πρώτου μήνα του έτους, όμως, ξεκίνησε στις 19 Ιουνίου, με διαθέσιμο  και  ψηφιοποιημένο  περίπου  το 20% των υποβολών του μήνα.
Έως τις 4 Ιουλίου τα ποσοστά ολοκλήρωσης της εκκαθάριση επί των διαθέσιμων υποβολών ανήλθαν στο 59% στα ακουστικά βαρηκοΐας, ορθοπεδικά και αναπνευστικές συσκευές, το 66% στα σκευάσματα διαιτητικών τροφίμων και το 73% παροχής υγειονομικού υλικού.

Το πρόβλημα
Οι επικεφαλής του ΕΟΠΥΥ παραδέχονταν πως η εικόνα εκκαθάρισης των υποβολών «δεν είναι ενθαρρυντική, αφού οι υποβολές σταδιακά αυξάνονται τους επόμενους μήνες», εκτιμούν όμως ότι δεν είναι ούτε αποθαρρυντική, λόγω των πρακτικών δυσκολιών. Κύριος λόγος αναδεικνύεται ο χρόνος που απαιτείται για τον έλεγχο των χρόνων χορήγησης, των τιμών απόδοσης και των ποσοστών συμμετοχής, παράλληλα επισημαίνεται πως πρόκειται για νέα διαδικασία, άγνωστη σε μεγάλο ποσοστό στο προσωπικό του Οργανισμού, το οποίο ουσιαστικά εκπαιδεύεται στην πράξη, ενώ οι εφαρμογές διορθώνονται από τα ευρήματα της εκκαθάρισης. Παράλληλα, το μεγαλύτερο ποσοστό των υποβολών ελέγχεται στο 100%, δεν υπήρχαν σαφείς οδηγίες συνταγογράφησης και εκτέλεσης των γνωματεύσεων.
Επιπλέον, αναγνωρίζεται πως η  εσπευσμένη  έναρξη  της  νέας  διαδικασίας  χορήγησης των  παροχών και οι  αλλαγές  του σχεδιασμού  στην  πορεία  του  έργου δημιούργησαν  συγχύσεις  και  ερωτήματα  που  αποτυπώνονται  τώρα  στις  υφιστάμενες υποβολές. «Επίσης, αποτυπώθηκαν τα πρώτα προβλήματα που τα περισσότερα συνδέονται με το παρελθόν και τον πρόχειρο λογιστικό έλεγχο».
Η εκκαθάριση στο νομό Αττικής, που έχει το 1/3 του συνόλου των υποβολών της χώρας, καθιστά σαφές ότι «θα  απαιτηθούν τουλάχιστον  45  ημέρες  για  την  εκκαθάριση  ενός  μήνα  και  μάλιστα  σε  μια  περίοδο  που  οι δυνατότητες  άλλων  Περιφερειακών  Υπηρεσιών  στην  υποστήριξη  του  έργου  τους  είναι περιορισμένες, ενώ βρισκόμαστε ήδη στον Ιούλιο».

 
Η διαχείριση
Η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ εκτιμά πως «για να εκκαθαριστούν οι υφιστάμενες υποβολές των νέων παρόχων και να μην επηρεαστεί δραματικά το έργο της εκκαθάρισης των υπολοίπων κατηγοριών θα πρέπει να γίνουν παρεμβάσεις». Βασικό εμπόδιο αποτελεί η δυσκολία διαχείρισης του όγκου των υποβολών από το υφιστάμενων υποβολών και η λύση φαίνεται να βρίσκεται στην αυτοματοποίηση της διαδικασίας.  «Οι μηνιαίες  υποβολές  διπλασιάστηκαν,  χωρίς  αντίστοιχη  αύξηση  του  προσωπικού  των  υπηρεσιών  μας  και  πολλά  από  τα  προβλήματα  που  διαπιστώνονται  θα  λυθούν μόνο  με αυτοποιημένους ελέγχους από την έκδοση της γνωμάτευσης», τονίζεται.
Σύμφωνα με την εγκύκλιο, η περίοδος Ιανουαρίου-Μαΐου θα πρέπει  να  κριθεί  ως  μεταβατική, τουλάχιστον  για  τις  «δύσκολες» υποβολές  του διαβητολογικού  υλικού  με  τις χειρόγραφες γνωματεύσεις, τις οποίες θα πρέπει να διαχειριστούν οι υπηρεσίες του Οργανισμού.
Όπως ξεκαθαρίζεται, βέβαια, «ο διπλάσιος αριθμός των υποβολών από τον Ιανουάριο 2017 απαιτεί άλλη διαχείριση και άλλους  χρόνους  ανταπόκρισης  στις  απαιτούμενες  αλλαγές». Εκφράζεται δε, ο φόβος ότι οι υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ θα καταντήσουν «υπηρεσίες γραμματειακής υποστήριξης των αιτήσεων επανεξέτασης», λόγω των απαιτήσεων της διαδικασίας  επανεξέτασης  των υποβολών και της αποκατάστασης  των  περικοπών. «Μέχρι  τώρα  μάλιστα  και  για  τις  υπόλοιπες  κατηγορίες  παρόχων  δεν  έχει  βρεθεί  λύση  στην ψηφιοποίηση  των  δικαιολογητικών  των  ενστάσεων  στην  αντίστοιχη  υποβολή  με  αποτέλεσμα ούτε η υπηρεσία μας αλλά ούτε και η Υπηρεσία Επιτρόπου να γνωρίζει κατά τον προληπτικό έλεγχο των χρηματικών ενταλμάτων ότι έχει μεσολαβήσει ένσταση», σημειώνεται.
Βασικοί λόγοι περικοπών είναι η έλλειψη υπογραφής ασφαλισμένου, που τεκμηριώνει την παραλαβή των υλικών ή των προσθετικών ειδών, η  ασαφής  γνωμάτευση  ιδιαίτερα  στον  Διαβήτη (εάν η πάθηση είναι ΣΔ-Ι, ΣΔ-ΙΙ, ή άλλος τύπος διαβήτη),  για τον οποίο προβλέπονται διαφορετικές ποσότητες ανά κατηγορία και υποκατηγορία και η υπέρβαση στις χορηγούμενες ποσότητες.
«Θεωρούμε ως κύριους λόγους για την έλλειψη των δικαιολογητικών και των στοιχείων αυτών, τουλάχιστον στα διαβητολογικά υλικά την έλλειψη οδηγιών συνταγογράφησης των υλικών και εκτέλεσης των γνωματεύσεων, την απουσία ελέγχου των δικαιολογητικών και τη συνακόλουθη έλλειψη επιμέλειας από τον ενδιαφερόμενο κατά την υποβολή του και για την  υπέρβαση στις  χορηγούμενες ποσότητες του διαβητολογικού  υλικού την έλλειψη ασφαλιστικών δικλείδων στο σύστημα», σημειώνεται στην εγκύκλιο.  Όσον αφορά τις διπλές εκτελέσεις ανά ΑΜΚΑ εκτιμάται ότι θα επιλυθεί οριστικά μόνο με την ενσωμάτωση στο σύστημα ελέγχων αναφορικά με τα χρονικά όρια εκτέλεσης των γνωματεύσεων στον ίδιο ΑΜΚΑ.
Η απόφαση
Μετά από τις εισηγήσεις, το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ αποφάσισε πως  στις  περιπτώσεις  που  οι ελλείψεις στα δικαιολογητικά είναι αντιμετωπίσιμες, στα δικαιολογητικά  των  υποβολών Φεβρουαρίου  και  των  υποβολών Ιανουαρίου που δεν έχουν ήδη εκκαθαριστεί, θα καλείται ο πάροχος να τις συμπληρώσε. «Κατά  τη  διαδικασία  της  εκκαθάρισης  των  υποβολών  νέων  συμβάσεων  με  χειρόγραφες γνωματεύσεις διαβητολογικού υλικού δεν θα ελέγχεται η καρτέλα του ασθενή, αλλά ο έλεγχος των  διπλών  εκτελέσεων  στον  ίδιο  ΑΜΚΑ  να  γίνει  δευτερογενώς  με  την  συσχέτιση  των στοιχείων του Ε-ΔΑΠΥ», προστίθεται στις αποφάσεις του ΔΣ, που παράλληλα ενέκρινε τη διασπορά της εκκαθάρισης. Όπως εξηγείται δίνεται η «δυνατότητα διοικητικού-οικονομικού ελέγχου και εκκαθάρισης υποβολών παρόχων νέων συμβάσεων, που η χωρική τους αρμοδιότητα ανήκει σε συγκεκριμένη Περιφερειακή Υπηρεσία και  από  υπαλλήλους  άλλης  Περιφερειακής  Υπηρεσίας,  για  την  βελτίωση  του  χρόνου εκκαθάρισης των υποβολών, με την διαδικασία που ακολουθείται για τις υπόλοιπες κατηγορίες παρόχων».
Εγκύκλιος: Ενημέρωση και λήψη απόφασης για την εκκαθάριση των δαπανών των νέων συμβάσεων του Οργανισμού